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Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Pablo Escalante
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos con cefalea frontal, de inicio
súbito, intensidad moderada, que lo lleva a la consulta
en hospital de su lugar de origen. Allí se realiza
tomografía computada de cráneo, que evidencia tumoración
frontal izquierda compatible con recaída de astrocitoma
cerebral. Se indica tratamiento sintomático y control
por consultorio externo.
48 horas previas, presenta vómitos alimenticios,
precedidos de nauseas, en número de tres por día.
De 24 horas de evolución aumento brusco de la intensidad
de la cefalea, episodio transitorio de desorientación
temporoespacial y lenguaje incoherente, por lo cual
consulta a nuestro hospital.
Antecedentes personales:
§
Diagnóstico de astrocitoma de grado II hace 4 años, requirió
tratamiento quirúrgico y radioterapia
§
Tabaquista de 10 cigarrillos por día desde hace 7 años
§
Etilista de 120 gramos por día desde hace 3 años
Estudios previos:
·
Tomografía computada de cráneo sin contraste (4 años
previos): craneotomía frontoparietal izquierda y zona
hipodensa adyacente a la misma sugestiva de secuela
·
Tomografía computada de cráneo sin contraste (3 años
previos): área hipodensa de aspecto secuelar sobre la
región fronto basal izquierda, no logrando
individualizarse imágenes sospechosas de efecto de masa
y/o recidiva
·
RMI de cráneo (1 año previo): huellas quirúrgicas
acordes a antecedentes en la región frontal izquierda.
Fenómenos secuelares en la región frontal afectando
a su porción opercular y basal correspondiente a un área
de encefalomalacia con retracción tisular.
Luego de administrar gadolinio no se observan refuerzos
patológicos.
No se observan signos de recidiva del proceso
neoformativo previamente resecado.
Los cambios retráctiles secuelares determinan un
discreto incremento de la amplitud del asta frontal
izquierda.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
·
Signos vitales: PA:130/70 mmHg, FC 62 lpm, FR
24 cpm, T 36 ºC
·
Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, sin
signos meníngeos, ROT simétricos, sensibilidad y
motilidad conservadas, respuesta plantar flexora
bilateral.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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INGRESO
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Día 1
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Día 9 (post-quirúrgico) |
Día 10
(reingreso a sala) |
Día 19
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Día 25 |
Día 31
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Hemoglobina (g/dL) |
14.5 |
14 |
10.5 |
9.6 |
11.2 |
11.8 |
12 |
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Hematocrito (%) |
42 |
40 |
29 |
28 |
33.5 |
35.5 |
35 |
|
Glóbulos Blancos / mm3 |
8600 |
8500 |
21700 |
18850 |
20700 |
7250 |
5900 |
|
Plaquetas / mm3 |
222000 |
200000 |
213000 |
204000 |
418000 |
285000 |
306000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
142 |
104 |
108 |
152 |
|
141 |
172 |
|
Urea (mg/dL) |
52 |
53 |
44 |
36 |
|
31 |
28 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0.83 |
0.86 |
0.51 |
0.56 |
|
0.64 |
0.71 |
|
Natremia (mEq/L) |
139 |
144 |
144 |
142 |
127 |
132 |
134 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4.3 |
4.6 |
3.9 |
4.29 |
4.2 |
4.46 |
4.7 |
|
Bilirrubina total (mg/ dL) |
|
|
|
0.46 |
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|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
|
|
|
0.13 |
|
|
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
|
|
|
0.33 |
|
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|
ASAT
(UI/L) |
|
|
31 |
25 |
|
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|
|
ALAT
(UI/ L) |
|
|
|
73 |
|
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|
|
FA
(UI/ L) |
|
|
|
99 |
|
|
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|
TP (segundos) |
14.7 |
|
|
13 |
|
|
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|
KPTT (segundos) |
36 |
|
|
24 |
|
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|
VES (mm/hora) |
>150 |
|
|
|
|
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|
|
Calcemia (mg/dL) |
|
|
|
|
8.8 |
|
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
|
|
|
|
4.6 |
|
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|
EAB (Fio2 21%) |
|
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|
|
|
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|
|
pH |
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|
|
7.46 |
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|
pCO2 (mmHg) |
|
|
|
37.8 |
|
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|
|
pO2 (mmHg) |
|
|
|
89.5 |
|
|
|
|
EB (mmol/L) |
|
|
|
2.6 |
|
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|
HCO3 r (mmol/L) |
|
|
|
26.5 |
|
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|
|
% Sat |
|
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|
97.4 |
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Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, opalescente, ph 6.5, densidad 1030, glucosa +,
cuerpos cetónicos +
Radiografía de tórax de frente (Imagen 1): índice cardiotorácico conservado, borramiento del seno
costofrénico izquierdo
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC 60 lpm, sin alteraciones
Tomografía computada de cráneo:
proceso expansivo en topografía frontal izquierda de 90
mm x 75 mm con invasión de asta frontal homolateral.
Desplazamiento a convexidad derecha. Herniación
subfalciforme.
Evolución:
Al
ingreso inicia tratamiento con dexametasona 8 mg cada 6
horas.
El día 9: se realiza resección subtotal de masa ocupante
de espacio (MOE) frontal. Durante la cirugía se mantuvo
hemodinámicamente estable.
Cursó el post-operatorio en unidad de terapia intensiva,
con estabilidad hemodinámica, afebril, sensorio
conservado (escala de Glasgow 15/15), sin signos de foco
neurológico, por lo cual el día 10 de internación pasa a
sala general.
Día 16: se suspende dexametasona e inicia prednisona 60
mg/día
Día 18: se realiza tomografía computada de cráneo de
control que informa hipodensidad frontal que comunica
con asta frontal del ventrículo lateral izquierdo, con
burbujas en su interior, hallazgos asociados a cambios
evolutivos post-quirúrgicos. Línea media respetada.
Día 19: presenta episodio de desorientación
temporoespacial, afasia y registro febril de 38.5ºC.
Por dicho motivo se realiza laboratorio, constatándose
leucocitosis (20.700/mm3), examen de orina (sin
alteraciones), radiografía de tórax, la cuál no presenta
cambios respecto a la previa.
Se realiza punción lumbar:
Cito-fisico-quimico de LCR: glucorraquia 0.43 g/l
(glicemia 230 mg/dl)
Cultivo bacteriológico de LCR: negativo
Tomografía computada de cráneo (TC): área hipodensa
cortico-subcortical frontal izquierda, con refuerzo
periférico post-contraste endovenoso y contenido gaseoso
en su interior, con moderado efecto de masa, evidenciado
por leve desplazamiento de la línea media hacia la
derecha que mide 7.7 x 5 cm.
Se toman hemocultivos (negativos) y urocultivo
(negativo) e inicia tratamiento antibiótico empírico con
vancomicina y cefepime.
Día 23: se recibe informe de biopsia quirúrgica:
neoplasia glial de alto grado, aunque el tratamiento
previo imposibilita graduarlo correctamente. Se sugiere
revisar la biopsia previa a fines de comparar las
imágenes pre y post-tratamiento.
Día 26: se realiza ecografía de herida quirúrgica: se
explora la región por debajo de cicatriz quirúrgica
cefálica, encontrándose en la zona supraauricular de la
misma y a 8 mm de la piel, líquido, en una longitud de
22 mm y con un espesor de 8 mm.
Día 28: se realiza nueva punción lumbar.
Cito-fisico-quimico de LCR: glucorraquia 0.19 gr/l (glucemia
157 mg/dl), proteinorraquia 1.1 g/l, 3 elementos/mm3.
Cultivo bacteriológico de LCR: negativo
El paciente se mantuvo con registros febriles diarios
hasta el día 29
Día 31: se realiza nueva TC de cráneo: sin cambios
respecto a la previa.
Día 33: comienza nuevamente con registros febriles, sin
foco infeccioso evidente, se reevalúa con radiografía de
tórax (sin alteraciones) y análisis de orina (sin
alteraciones).
Presentó registros febriles diarios hasta el día 40 de
internación.
Actualmente se encuentra en tratamiento con prednisona 5
mg/día, vancomicina y cefepime (día 22)
Estudios pendientes:
§
TC de cráneo
§
Informe anatomopatológico de biopsia cerebral
§
Ecografía abdominal
§
Serología para HIV |
