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Discusión del
caso clínico
Dra. María Victoria Ferreti
Se discute el caso de un paciente varón, joven, que como
antecedente fue intervenido quirúrgicamente en el año
2004 por un astrocitoma cerebral de bajo grado. Se
interna actualmente en nuestro hospital por una masa
ocupante de espacio (MOE) a nivel de sistema nervioso
central (SNC). Se realiza una resección subtotal de la
misma. Agrega en el post-operatorio fiebre, asociada a
hipoglucorraquia y encontrándose en los métodos por
imágenes una colección subgaleal y un refuerzo
patológico a nivel de la lodge quirúrgica.
Considero que son dos los principales problemas a
plantearnos: por un lado la MOE a nivel de SNC,
definir si se trata de una recidiva del astrocitoma
cerebral, o bien de otra MOE, que parecería más alejado.
Y otro problema sería el síndrome febril
post-quirúrgico, para lo cual se planteará
principalmente la meningitis post-neuroquirúrgica y el
absceso cerebral.
En cuanto a los tumores intracraneales primarios,
existen múltiples clasificaciones en la actualidad. La
más utilizada es la de la Organización Mundial de la
Salud. Los tumores intracraneales más frecuentes en
inmunocompetentes son los gliomas. Los gliomas
están constituidos por los astrocitomas,
oligodendrogliomas y los ependimomas. Y los tumores
que le siguen en frecuencia son los meningiomas, razón
por la cual también serán brevemente desarrollados.
De todos modos, debemos destacar que los tumores más
frecuentes a nivel de SNC son las metástasis. Se
han encontrado metástasis en el 25% de las necropsias de
pacientes fallecidos por cáncer de otro sitio,
principalmente pulmón, mama y piel.
En cuánto al linfoma primario de SNC para algunos
autores no constituye un linfoma intracraneal primario
propiamente dicho, debido a que los linfocitos B que le
dan origen no constituirían células primarias de SNC.
Nuestro paciente no presentaba manifestaciones clínicas,
ni de laboratorio ni por imágenes de afección de otro
órgano de la economía, por lo que estas entidades
quedarían alejadas.
Dentro de las manifestaciones clínicas de los tumores de
SNC, lo más frecuente es la presencia de un foco
motor neurológico subagudo, de semanas a meses,
secundario a la compresión de las vías motoras o
sensitivas o de los centros correspondientes. Puede
haber convulsiones, debido a alteración a nivel
de los circuitos corticales, sin depender del tamaño de
la masa tumoral. La cefalea también es frecuente
y sería secundaria a hipertensión endocraneana o bien a
compresión de estructuras sensibles al dolor. Pueden
ocurrir trastornos de la marcha o alteraciones
de la personalidad en aquéllos tumores que asientan
en el lóbulo frontal. Más raramente el foco neurológico
es de instalación aguda, donde se plantea el diagnóstico
diferencial con accidente cerebrovascular. Esto se
debería a sangrado dentro del tumor, y es más frecuente
de observar en los astrocitomas de alto grado, en los
coriocarcinomas metastásicos y en el melanoma.
Los gliomas constituyen el 80% de las neoplasias
intracraneales. El astrocitoma constituye la
entidad más frecuente dentro de éstos. Dependiendo del
grado de malignidad surgen 4 grados, siendo los de grado
I y II de bajo grado de malignidad y los de grado III y
IV de alto grado. Esta gradación guarda relación con los
signos histológicos de malignidad que son el grado de
mitosis, de atipía nuclear y citoplasmática, de
necrosis, de proliferación endotelial y de
hipercelularidad.
El grado I (pilocítico) y el grado II (difuso) son los
más frecuentes.
El astrocitoma pilocítico suele presentarse en la
infancia y afectar preferentemente cerebelo, suele ser
quístico y bien delimitado y tiende a curar con la
resección completa.
El astrocitoma fibrilar, que sería una variante del
grado II, suele recurrir con fenotipos más agresivos, a
pesar de la resección completa, siendo ésta una de las
características más importantes de este grupo de
tumores.
De esta manera, los astrocitomas de bajo grado de
malignidad suelen asentar en cualquier sitio del
encéfalo, afectando los hemisferios cerebrales entre la
tercer y cuarta décadas. Son de crecimiento lento,
avasculares como todos los gliomas, forman cavidades o
pseudoquistes y pueden calcificarse. El LCR suele ser
hipocelular, encontrándose sólo hiperproteinorraquia y
en ocasiones aumento de la presión de apertura. Se
caracterizan por presentar gran edema perilesional, por
lo cual tienden a colapsar el tercer ventrículo o los
laterales. Tienen una sobrevida de 5 años y pueden
evolucionar a un glioma maligno.
Los astrocitomas de alto grado son al astrocitoma
anaplásico y el glioblastoma multiforme, que suelen
presentarse a edades más avanzadas, entre la quinta y
sexta décadas. Pueden presentarse en forma esporádica o
encontrarse asociados a síndromes genéticos como la
neurofibromatosis y el síndrome de Turcot. Pueden
afectar la sustancia blanca. Se caracterizan por ser
microscópicamente infiltrativos, de modo tal que una
resección macroscópica total, por lo general es subtotal
debido a la infiltración microscópica perilesional. El
riesgo es la gliomatosis cerebral, que es la
diseminación del tumor en todo el SNC. En la RMI se
observa refuerzo irregular post contraste EV, edema
perilesional, efecto de masa y herniaciones, como
presentaba nuestro paciente.
Estos tumores pueden presentarse en forma primaria, o
bien ser secundarios a la transformación de un
astrocitoma de bajo grado de malignidad, siendo llamados
en estos casos glioblastomas secundarios. En estos
casos, la proliferación de células malignas se llevaría
a cabo adyacente al tumor de bajo grado, por lo cual
muchas veces si la biopsia de la lesión no es
representativa, puede arribarse a errores
histopatológicos debido a la presencia de ambos tipos de
células.
Como tratamiento se debe realizar la resección
quirúrgica, seguida la mayoría de las veces por
radioterapia.
En los casos de recurrencia, puede realizarse una nueva
resección, o bien quimioterapia, aunque esta terapéutica
suele ser controvertida.
Considero que a favor de un astrocitoma de alto grado de
malignidad tenemos la edad, el antecedente de un
astrocitoma de bajo grado de malignidad, el LCR acelular
y las imágenes compatibles, sumado al hecho de que son
los tumores más frecuentes en inmunocompetentes. Por lo
tanto es un diagnóstico probable en nuestro paciente.
Los oligodendrogliomas constituyen el 20% de las
neoplasias intracraneales. Tiene una localización
supratentorial y mejor sobrevida que los astrocitomas.
Macroscópicamente son difíciles de diferenciar de éstos,
y tienen mejor respuesta a la quimio y radioterapia.
Los meningiomas son los tumores que le siguen en
frecuencia a los gliomas, afectan preferentemente a
mujeres, generalmente son benignos y rara vez invaden
cerebro. Suelen asentar sobre la duramadre, a nivel de
la convexidad del cráneo. Son grises y bien
circunscriptos. Adyacente a los mismos puede haber
reacción osteoblástica o erosión ósea, pueden
calcificarse y a diferencia de los astrocitomas son
vascularizados. La resección total tiende a ser curativa
y en los casos de recurrencia se realiza radioterapia.
Debido al antecedente del astrocitoma en nuestro
paciente, y a las características tanto macroscópicas
como de imágenes, considero que tanto el
oligodendroglioma como el meningioma son diagnósticos
que no pueden descartarse, pero parecen alejados.
Abordando el segundo problema, el síndrome febril
post-neuroquirúrgico, debemos plantear las posibles
entidades infecciosas capaces de complicar el período
posterior a la neurocirugía, que son la infección de la
herida quirúrgica, el absceso, ventriculitis y
meningitis. Estas entidades pueden presentarse hasta
dentro de los 30 días posteriores a la neurocirugía. En
nuestro paciente plantearemos la meningitis
post-neuroquirúrgica y el absceso cerebral.
En cuanto a la meningitis post-neuroquirúrgica,
la misma complica el 4 – 25% de las neurocirugías.
Existen factores de riesgo como ser cirugías
prolongadas, pérdidas de LCR, resecciones tumorales,
principalmente de gliomas, abordajes transesfenoidales,
infecciones a nivel de otro sitio.
Las manifestaciones clínicas no difieren de las
descriptas para la meningitis no neuroquirúrgica, pero
el síntoma más constante es la fiebre, que está
presente en más del 95% de los casos, y generalmente es
mayor a 39°C. La misma puede persistir a pesar del
tratamiento antibiótico más allá del séptimo día en más
del 70% de los casos. La mortalidad es del 80%.
En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas
obligan a plantear el diagnóstico diferencial con la
meningitis aséptica, que es la inflamación propia de las
meninges como consecuencia de la cirugía misma o por el
sangrado producido durante la misma. Clínicamente suele
ocasionar cefalea, confusión y meningismo, siendo
indispensable en estos casos la realización de una
punción lumbar para descartar infección.
Los factores de riesgo para adquirir meningitis
post-neuroquirúrgica son las cirugías prolongadas, las
cirugías por trauma o las resecciones tumorales y la
edad avanzada. Clínicamente suelen cursar con fiebre
alta, convulsiones y foco neurológico.
La meningitis aséptica se presenta dentro de las
primeras 48horas de la neurocirugía, complicando
preferentemente las cirugías de fosa posterior. Son más
frecuentes en niños.
Para arribar al diagnóstico de meningitis
post-neuroquirúrgica es indispensable analizar el LCR.
Dentro de las características cito – físico – químicas,
la proteinorraquia posee baja sensibilidad y
especificidad. En cuanto a la pleocitosis, existe un
valor de corte por debajo del cual es raro que exista
meningitis, el mismo es de 750 elem/mm3 (especificidad
90% y sensibilidad 70%). El nivel de glucorraquia por
debajo de 10mg/dl es sugestivo de meningitis, de manera
que si es mayor a ese valor, alejaría el diagnóstico
(sensibilidad 80%). En cuanto a la microbiología, la
tinción de Gram presenta baja sensibilidad, siendo
necesario para el diagnóstico el aislamiento del
microorganismo, pero los cultivos son negativos en el
70% de los casos, y más aún si el paciente venía
recibiendo antibióticos previamente. Lo más sensible y
específico para el diagnóstico de meningitis post-
neuroquirúrgica es el nivel de lactato en LCR. El mismo
es un índice del metabolismo anaerobio a nivel del SNC,
producto de la proliferación bacteriana y de la
inflamación con el consiguiente edema y gliosis. El
valor normal es de hasta 4mmol/l y se encontraría
elevado dentro de los 4 días de iniciada la meningitis.
Su valor radica también en que sus niveles no guardan
relación con el nivel de glóbulos rojos presentes en el
LCR, que en estos pacientes suele estar elevado. La
elevación del mismo a más de 4 mmol/l presenta una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 98%. Y otro
índice de valor para el diagnóstico es la relación entre
la glucosa a nivel del LCR y la glucosa plasmática. Esta
relación es normal hasta un valor de 0,4. De todos
modos, el diagnóstico definitivo se realiza con el
aislamiento del microorganismo en el LCR.
Los gérmenes más frecuentemente implicados son los
bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomona y E.
Coli y dentro de los cocos Gram positivos el más
frecuente es el S. Aureus. Por lo tanto en forma
empírica uno de los esquemas antibióticos más utilizados
en la actualidad es la asociación de vancomicina y
cefepime o una cefalosporina de tercera generación.
A
favor de meningitis post-neuroquirúrgica tenemos la
fiebre,
el foco neurológico, el antecedente de la resección
tumoral y la hipoglucorraquia. En contra tenemos la
persistencia de la fiebre, el cultivo negativo y la
pleocitosis baja en el LCR. De todos modos, considero
que es un diagnóstico que no puede descartarse.
En
cuanto al absceso cerebral como complicación de
una neurocirugía, la incidencia es del 10%. En la
actualidad existe una disminución de la morbimortalidad
debido al diagnóstico temprano. Es más frecuente en
hombres, menores de 40 años. Suele cursar con fiebre,
cefalea, foco neurológico, confusión, convulsiones,
ataxia.
Los
gérmenes causales a considerar en nuestro paciente son
el S. Aureus y la Pseudomona.
A
nivel de LCR suele hallarse hiperproteinorraquia,
glucosa normal, pleocitosis variable, lactato elevado y
cultivos negativos.
El
tratamiento antibiótico se realiza por un período de 4 –
8 semanas, con seguimiento imagenológico. El inicio de
la antibioticoterapia en forma temprana evita la
progresión a la cerebritis. Aquéllos mayores a 2,5cm
suelen requerir abordaje quirúrgico.
A
favor para absceso cerebral tenemos la persistencia de
la fiebre a pesar de los antibióticos, el foco
neurológico y la imagen por TC con refuerzo patológico,
reflejando un proceso inflamatorio, que no nos permite
descartar la presencia de resto de tumor o bien la
sobreinfección del mismo. En contra tenemos la
glucorraquia baja y el marcado buen estado general que
presenta el paciente. De todos modos considero que es un
diagnóstico que no puede descartarse.
Como
conclusión considero que en cuanto a la MOE, se trataría
de una recidiva del astrocitoma cerebral con un fenotipo
más agresivo, probablemente un glioblastoma multiforme.
Y en cuanto al síndrome febril, no puedo descartar el
desarrollo de una meningitis post-neuroquirúrgica o bien
de resto de tumor abscedado. Por lo tanto como conducta,
sugiero continuar los antibióticos por 4 – 6 semanas con
nuevo control por imágenes en 2 semanas, en lo posible
RMI. Por el buen estado del paciente podría plantearse
la posibilidad de antibioticoterapia vía oral. Y
plantearía la iniciación de radio o quimioterapia.
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