Presentación del
caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual:
Comienza 13 días previos con registros febriles de
38-38.5ºC, en número de 1 a 2 por día acompañados de
sudoración profusa que ceden parcialmente con la ingesta
de antiinflamatorios no esteroideos.
De 5 días de evolución, paraparesia de instalación
brusca y retención aguda de orina evolucionando en 18
horas a paraplejía y retención aguda de orina.
Como antecedentes de importancia, refiere de 2 meses de
evolución astenia, hiporexia no selectiva y sensación
febril intermitente con sudoración a predominio
nocturno.
Del mismo tiempo dorsalgia, de tipo continua, intensidad
moderada, sin irradiación que se exacerba con el
decúbito dorsal
Antecedentes personales:
§
Internación en nuestro Hospital por el Servicio de Cirugía
General desde hace 13 días para estudio y tratamiento
de Dolicomegacolon
§
Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años en
tratamiento con atenolol 50 mg por día
§
Diabetes mellitus diagnosticada hace 1 año en tratamiento con
metformina 1500 mg por día
§
Tabaquista de 20 cigarrillos por día durante 30 años
§
Constipación de 2 meses de evolución
§
Infección de partes blandas en pie derecho hace 11 meses,
realizó tratamiento antibiótico empírico, por vía oral,
durante tres meses.
Estudios previos:
Ecografía abdomino-renal (hace 35 días):
Se observa abundante meteorismo en
hipocondrio derecho.
Resto sin alteraciones
Colon por enema doble contraste (hace un mes):
Dolicomegacolon y megasigma flexuoso con rotación y
disminución del calibre de sigmoides pelviano.
Flexuosidad del ángulo esplénico.
Serología para Chagas (hace un mes):
Anticuerpos anti T. Cruzi (ELISA): no reactivo
Anticuerpos anti T. Cruzi (HAI): no reactivo
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 145/90 mmHg, FC: 88 lpm, FR:
22 rpm, T: 37,4 ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas,
movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos
sinusales negativos, lengua central y móvil, mucosas
húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación
yugular 3/6, con colapso completo. No palpo
adenomegalias
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. R1 y R2 hipofonéticos. No se
auscultan soplos,
R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices
conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular
conservado. Roncus y rales subcrepitantes bilaterales a
predominio de campos medios e inferiores.
Abdomen: globuloso sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos
aumentados. Blando, depresible, levemente doloroso a la
palpación profunda difusa. Sin defensa ni descompresión.
Timpanismo a la percusión. No se palpan visceromegalias
Tacto rectal: esfínter tónico. Ampolla rectal ocupada
por materia fecal.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos.
Hipotonía de miembros inferiores. Temperatura
conservada. Aumento del diámetro supra e infrapatelar
del miembro inferior izquierdo (4 cm). Edema
infrapatelar bilateral, godet (+)
Escara sacra grado II.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas,
pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos.
Paraplejía fláccida. Nivel sensitivo a nivel umbilical.
Anestesia por debajo del nivel sensitivo Reflejos
osteotendinosos en miembros superiores conservados y
simétricos, abolidos en miembros inferiores. Babinsky
bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
8,8 |
8,5 |
7,6 |
7,8 |
7,7 |
Hematocrito (%) |
26 |
26,2 |
23,7 |
24,3 |
23,4 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
13700 |
16600 |
13610 |
13080 |
12560 |
Plaquetas / mm3 |
57000 |
64000 |
100000 |
142000 |
224000 |
Glicemia (mg/dL) |
199 |
185 |
123 |
145 |
163 |
Urea (mg/dL) |
71 |
56 |
45 |
41 |
26 |
Creatinina (mg/dL) |
1,05 |
1,03 |
0,88 |
0,86 |
0,79 |
Natremia (mEq/L) |
131 |
133 |
133 |
134 |
128 |
Kalemia (mEq/L) |
4,8 |
4,36 |
4,.37 |
4,69 |
4,86 |
Cloremia (mEq/L) |
101 |
100 |
102 |
101 |
95 |
Calcemia (mg/dL) |
7,5 |
7,6 |
8,1 |
|
8,2 |
Fosfatemia (mg/dL) |
2,3 |
2,8 |
2,5 |
|
|
Bilirrubina total (mg/ dL) |
No ict |
|
|
|
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
|
|
|
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
|
|
|
|
|
ASAT (UI/L)
|
21 |
|
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
19 |
|
|
|
|
FA (UI/ L) |
|
184 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
628 |
382 |
422 |
|
|
CPK (UI/L) |
69 |
|
|
|
|
Albúmina (g/dl) |
2,3 |
|
1,8 |
|
1,7 |
TP (segundos) |
|
18,5 |
16,9 |
|
15,4 |
KPTT (segundos) |
65 |
58 |
56 |
|
36 |
VES (mm/hora) |
|
143 |
|
|
|
FIO2 |
21% |
21% |
31% |
|
21 |
pH |
7,37 |
7.42 |
7.41 |
|
7,41 |
PCO2 (mmHg) |
24,8 |
26,7 |
29,3 |
|
26,5 |
PO2 (mmHg) |
80 |
55 |
80 |
|
65,1 |
EB (mmol/L) |
-9,4 |
5,6 |
-4,9 |
|
-6,5 |
HCO3 r (mmol/L) |
16,8 |
17,2 |
20,3 |
|
19 |
% saturación |
93 |
88,6 |
95,7 |
|
92,3 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
ambar, límpida, pH 5, densidad 1015, proteínas: 0,49
g/L, urobilinas ++, hemoglobina ++++. Sedimento:
leucocitos regular cantidad, hematíes abundantes.
Células epiteliales: escasas.
Radiografía de tórax de frente (imagen 1):
Sin alteraciones en el continente. Relación
cardiotorácica aumentada. Campos pulmonares libres.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal. Eje: +10. Onda P 0,10 seg. PR 0,16 seg.
QRS 0,08 seg. Ondas T positivas simétricas. Sin alteraciones en ST
Proteína C reactiva:
reactiva 1/20
Ecografía por compresión de miembros inferiores:
Compresión adecuada en territorio femoral. No se explora
territorio poplíteo por falta de colaboración del
paciente.
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos:
aislamiento de Klebsiella Pneumoniae en las 2 muestras
Antibiograma: sensible a imipenem y meropenem.
Resistente a: amikacina, ampicilina-sulbactam,
cefalotina, cefotaxima, ceftazidima, cefepime,
ciprofloxacina, gentamicina, ertapenem, trimetoprim-sulfametoxazol,
piperacilina-tazobactam
RMI columna dorso-lumbar:
Alteraciones estructurales a nivel de D8-D9 que se
manifiestan por cambios del brillo y en el disco
intersomático siendo hipointenso en T1 e hiperintenso en
T2, que se asocian con la pérdida de volumen de D8 en el
sector anterior y alteraciones en la epifisis superior
de D9.
Colección perivertebral que compromete al mediastino
posterior a nivel de los segmentos mencionados
previamente que se puede corresponder con un absceso
paravertebral.
Se
observa procidencia de la pared posterior de D8 que
oblitera el espacio subaracnoideo y comprime la cuerda
cambiando su brillo.
Evolución:
Durante su internación en sala general permanece vigil,
orientado globalmente, con registros febriles en número
de 2-3 por día e hipertensión.
Comienza, previa toma de hemocultivos, con
antibioticoterapia empírica, vancomicina, cefepime y
ornidazol.
El
2do día presenta episodio de disnea de reposo, edemas en
miembros inferiores, rales crepitantes bibasales con
hipoxemia en la gasometría; que revierten con la
disminución de la hidratación parenteral, diuréticos
endovenosos y oxigeno al 31%.
Al
4to día de antibioticoterapia, se cambia cefepime por
meropenem, según sensibilidad de los cultivos. Realiza
durante las primeras 48 horas tratamiento anticoagulante
con heparina a dosis plena por sospecha de trombosis
venosa profunda, el cual suspende al obtener ecografía
por compresión, con adecuada compresión de los
territorios vasculares de los miembros inferiores.
Continúa con heparina subcutánea profiláctica.
No
presenta cambios al exámen físico respecto al del
ingreso.
Se
realiza al 5to día laminectomía descompresiva y biopsia
de la colección perivertebral.
Se
remitieron muestras a anatomía patológica y cultivo para
su estudio.
Presentó el último registro febril el día 3 de
internación
Estudios pendientes:
§
Informe de serología para HIV
§
Informe de cultivo de esputo para B.A.A.R. y gérmenes comunes
§
Intradermo-reacción de Mantoux
§
Informe de anatomía patológica de colección perivertebral
§
Informe de cultivo para B.A.A.R y gérmenes comunes de
colección perivertebral
|