/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 14 de abril de 2005

Mujer de 63 años con dolor lumbar intenso y registros febriles.

Presentación:
Dr. Matías Amateis

Discusión:

Dra. Verónica Fernández


Coordinación:
Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico
Dra. Verónica Fernández

Paciente mujer, de 63 años

Ingresa a Sala General 18/ 03/ 05

 

Caso Clínico:

Dolor lumbar

Leucocitosis

VES > 100

Imagen patológica en RMI

 

     Se discute el caso de una paciente de 63 años que consulta por dolor intenso de 20 días de evolución,  a nivel de la columna vertebral, nocturno, que cede parcialmente  con analgésicos y reposo. También presenta leucocitosis, una velocidad de eritrosedimentación mayor a 100mm en 1°h en sucesivas mediciones y una imagen patológica a nivel de D6-D7 en Resonancia Magnética Nuclear, caracterizada por aumento de la señal a nivel de los cuerpos vertebrales, con realce post contraste con gadolinio, refuerzo a nivel del disco intervertebral, engrosamiento de los tejidos paravertebrales adyacentes y refuerzo epidural. Si recordamos los factores que determinan alta probabilidad de proceso sistémico, no mecánico ante la presencia de dolor en la columna vertebral: Edad> 50 años o < 20 años; historia de cáncer; síntomas constitucionales(fiebre-escalofríos-pérdida de peso); reciente infección bacteriana; uso de drogas endovenosas; inmunosupresión; dolor intenso, nocturno que aumenta con el reposo; leucocitosis; aumento de la velocidad de eritrosedimentación. Nuestra paciente  reúne gran parte, por lo que si bien las causas de dolor dorso-lumbar son muy variadas, solamente me voy a referir a las patologías sistémicas que pueden explicar el cuadro clínico:

 

Neoplasias:  ( 0,7 %)

            Tumores primarios de Vértebra

            Tumores retroperitoneales

            Tumores de la Medula Espinal

Metástasis vertebrales

            Mieloma Múltiple

 

Infecciones:

            Abscesos paravertebrales

            Discitis

            Osteomielitis

 

 

     Los tumores retroperitoneales y los primarios de vértebra presentan característica que no explican el cuadro de nuestra paciente.

     Los tumores de médula espinal nacen en la médula o en sus adyacencias. Pueden ser primarios o metastásicos. Los primarios representan el 1-2% de los tumores de SNC. Se clasifican en:

A) Intramedular; B) Intradural extramedular C) Extradural

Intramedular: los primarios son ependimomas o astrocitomas; los metastásicos son infrecuentes La mitad de los casos provienen de cáncer de pulmón de pequeñas células, mama y cáncer renal. Linfoma y melanoma también pueden estar asociados.

 

Intradural Extramedular:  meningiomas y Schwannomas.

 

Extradural:

     En relación con nuestra paciente solamente me voy a referir a los extradurales: son raros, y nacen de tejidos blandos o hueso del espacio extradural. Entre ellos se encuentra:

      Sarcoma: nace de tejidos mesenquimatosos y puede oradar el hueso. Raramente nace de los tejidos óseos. Se presenta en personas jóvenes. El tratamiento es quirúrgico, radioterapia y quimioterapia.

      Osteosarcoma: son más frecuentes en pacientes con Paget, con una frecuencia de 0,7-1 %. Mayor incidencia en 7º a 8º década de la vida. El pronóstico es malo.

      Condrosarcoma: es un tumor maligno del cartílago; es infrecuente(5%). Típicamente nace del hueso vertebral y se extiende a los tejidos adyacentes. Tiene predilección por la región dorsal baja y lumbar de la columna vertebral. Su evolución depende del tamaño, la localización anatómica y el grado histológico.

      Leiomiosarcoma: es un tumor maligno Es extremadamente raro.

      Cordoma: son tumores que crecen localmente, recurren y son radio-resistentes. Se presentan con dolor. En la sexta década de la vida.  Puede involucrar al disco intervertebral simulando un proceso infeccioso. El diagnóstico se realiza con biopsia.

      Linfoma:  es más frecuente la forma metastásica. En el 85% de los casos se trata de un no Hodgkin. Ocasionalmente se puede tratar de una enfermedad primaria. Es muy rara la localización vertebral como forma de presentación. Con respecto a nuestra paciente, si bien presenta algunas características que podrían aplicarse a estos tumores, creo que es un diagnóstico muy alejado.

 

Ahora me voy a referir a las metástasis vertebrales:

     Es la localización más frecuente de las metástasis óseas. Es una forma muy frecuente de manifestación de una neoplasia sistémica. El 10% de los pacientes con cáncer diseminado desarrollaran secundarismo a nivel espinal. Las metástasis son los tumores más frecuentes de la columna vertebral. Los que más frecuentemente presentan metástasis extradurales  son: mama, pulmón, próstata, riñón, tiroides y linfoma. Más raramente, se han descripto metástasis de cáncer de páncreas y colorrectal. Representan la forma de presentación en el 12 a 20% de los casos. Son más frecuentes en la región lumbar, seguido de la dorsal y más raramente la cervical. A pesar de esta distribución, las lesiones sintomáticas se encuentran más frecuentemente en la región dorsal (70%). El 95% son extradurales. El resto es intradural extramedular, siendo solamente el 0,5% las de localización intramedular. La mayoría de los tumores extradurales nacen de tejidos óseos. El tumor de células pequeñas y el adenocarcinoma pulmonar se localiza más frecuentemente a nivel intradural extramedular. Generalmente se acompañan de metástasis cerebrales.

La vía más frecuente es la hematógena:

      a) vía arterial por embolias  a través de la médula ósea

      b) vía retrógrada a través del plexo venoso de Bastón

      c) invasión directa al espacio epidural, más frecuente en linfomas.

 

     La siembra en las metástasis intradurales extramedulares, se produciría a partir del líquido cefalorraquídeo de metástasis cerebrales o por vía hematógena.

    De igual forma las metástasis intramedulares se producen a partir de carcinomatosis leptomeníngea, metástasis cerebrales y vía hematógena.

     El síntoma inicial es el dolor en el 90% de los casos. De localización dorsal, aumenta a la palpación de la región afectada, a predominio nocturno e incoercible .También puede tener un origen radicular (más frecuente en lesiones intradurales). El dolor precede a los síntomas neurológicos en semanas o meses. Al momento del diagnóstico los déficit motores y sensitivos se presentan en 38-76% de los pacientes, y el 50% no deambula. Se acompaña de aumento de VES e hipercalcemia. La radiografía con incidencia anteroposterior y lateral presentan alteraciones en el 90% de los pacientes con síntomas: más frecuentemente lesiones líticas y colapso, también pueden existir lesiones blásticas, en secundarismo de cáncer de mama y próstata. Sin embargo, las lesiones tempranas no se observan en el 26% de los casos, por lo que si la sospecha es alta, debe realizarse una TAC o RMI. Antiguamente el “gold standard” era la mielografía pero ha sido ampliamente reemplazada por la RMI.

 

La TAC presenta mayor definición para la evaluación de los tejidos óseos, la integridad de la cortical. El disco intervertebral está invariablemente respetado, con una certeza del 97%. Sin embargo, el diagnóstico debe ser histopatológico, ya que podríamos estar en presencia de una neoplasia infectada.

 

     Con relación a nuestra paciente, presenta un cuadro clínico compatible con la presencia de secundarismo, la edad, la VES aumentada, hipercalcemia,  también las alteraciones de la función hepática y la dilatación de la vía biliar y del conducto de Wirsung nos podrían hacer pensar en signos de malignidad; sin embargo, creo que estos hallazgos pueden explicarse por la presencia de esteatosis hepática y el antecedente de colecistectomía hace 10 años. Además, la presencia de refuerzo discal en la RMI, la leucocitosis y la falta de síntomas de impregnación nos alejan de este diagnóstico.

 

     Si bien es poco probable, el mieloma múltiple es un diagnóstico que estamos obligados a descartar por su alta frecuencia. Es una proliferación maligna de células plasmáticas. Su incidencia aumenta con la edad, siendo máxima a los 68 años. El dolor óseo es la forma de presentación en el 70% de los pacientes, fundamentalmente en espalda y costillas. A diferencia del dolor por metástasis ósea, no se presenta por la noche. Es  la causa más frecuente de dolor de columna vertebral no mecánico. Las lesiones óseas se producen por proliferación de células tumorales y por la activación de osteoclastos. Si bien es una causa que siempre se debe tener en cuenta, es un diagnóstico muy alejado en nuestra paciente, quien no reúne los criterios para su diagnóstico.

 

     Ahora me voy a referir a las patologías infecciosas que podrían explicar el proceso:

Ø      Osteomielitis: es una infección del hueso que progresivamente produce inflamación, destrucción y necrosis ósea con neoformación. Se produce por siembra hematógena, por contigüidad o asociado a inoculación directa por trauma o cirugía. La osteomielitis vertebral es una patología primaria en los adultos. Más frecuente por encima de los 50 años. La relación hombre:mujer es de 2:1. A partir de vía arterial y más raramente del plexo venoso de Batson. La región lumbar es la más afectada (45% de los casos), seguido de la región dorsal (35%) y finalmente cervical. Rápidamente se produce la invasión de vértebras vecinas, con afectación del disco intervertebral. También puede progresar a abscesos epidurales, subdurales e incluso meningitis. Es frecuente en adultos. Generalmente por siembra hematógena a partir de un foco urinario, cutáneo, del tracto respiratorio, endocarditis, infección dentaria o siembras desconocidas. También se puede presentar secundaria a un trauma. La fiebre y la leucocitosis están ausentes en el 50% de los casos. La VES está elevada y puede ser utilizada como guía pronóstica durante el tratamiento. Comienza de forma insidiosa, con dolor intenso, localizado, de meses de evolución. Raramente se acompaña de fiebre, escalofríos, sudoración. Cuando se asocia a abscesos epidurales o paraespinales se acompaña de paraparesia o debilidad. Generalmente es monomicrobiana, siendo el Staphilococcus aureus el germen más frecuentemente aislado (50% de los pacientes). Las bacterias Gram negativas se aislan en el 30% de los casos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, Serratia marcescens, Cándida y Mycobacterium tuberculosis son gérmenes posibles por lo que se deben tomar cultivos para bacterias y hongos cuando se realiza la biopsia. En menos del 50% de los cultivos se obtiene rescate del germen. Sin embargo, siempre se deben tomar hemocultivos ante la sospecha de osteomielitis vertebral, ya que si son positivos pueden obviar la punción ósea. Los hallazgos típicos en la radiografía son: destrucción de dos vértebras contiguas con colapso del espacio intervertebral, que suelen aparecer a las 3-8 semanas de evolución. La RMI es el gold standard: alteración de la señal del disco y los cuerpos vertebrales. El diagnóstico se confirma con punción bajo TAC del cuerpo vertebral o disco intervertebral. Si no se obtiene rescate bacteriológico luego de hemocultivos y dos punciones bajo TAC se debe comenzar tratamiento empírico para Staphilococcus aureus. Se realiza seguimiento con recuento de leucocitos y VES. De no obtenerse buena respuesta de laboratorio ni sintomática, algunas guías sugieren una tercera punción bajo TAC o la biopsia a cielo abierto

 

     En relación con nuestra paciente, si bien no cuenta con un antecedente claro de infección, refiere un cuadro de odinofagia no muy claro que se acompañó de sensación febril y escalofríos y adenopatías submaxilares días antes del comienzo del dolor dorsolumbar. Además del cuadro clínico, los hallazgos de laboratorio, las imágenes radiológicas y de resonancia magnética  podrían corresponder a un proceso infeccioso vertebral. Además el relativo buen estado general de la paciente me inclinan a pensar a la osteomielitis vertebral como el diagnóstico más probable.

     La conducta a seguir es en primer lugar la punción guiada bajo TAC de la lesión dorsal. De no obtenerse rédito, se debe repetir, realizándose cultivos bacteriológico y micológico de la muestra obtenida, así como histopatología.

 

Bibliografía

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8 - Metastatic Spine Tumors Southern Medical Journal 97(3): 246-253 March 2004

9 - Treatment of metastatic spinal epidural disease: a review of the literature Neurosurg Focus 15(5) Article 1,2003

10 - Back Pain Imaging American Family Phisician June 2002 Volume 65 Nº 11

11 - Non Hodgkin Lymphoma as differential spondilodiscitis diagnosis Unfallchirurg 2000 MAY; 103(5):409-412 Germany

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 14 de abril, y estuvo cargo de la Dra. Verónica Fernández.

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