Discusión del caso
clínico
Dra. Verónica Fernández
Paciente mujer, de 63 años
Ingresa a Sala General 18/ 03/ 05
Caso Clínico:
Dolor lumbar
Leucocitosis
VES > 100
Imagen patológica en RMI
Se discute el caso de una paciente de 63 años que
consulta por dolor intenso de 20 días de evolución, a
nivel de la columna vertebral, nocturno, que cede
parcialmente con analgésicos y reposo. También presenta
leucocitosis, una velocidad de eritrosedimentación mayor a
100mm en 1°h en sucesivas mediciones y una imagen
patológica a nivel de D6-D7 en Resonancia Magnética
Nuclear, caracterizada por aumento de la señal a nivel de
los cuerpos vertebrales, con realce post contraste con
gadolinio, refuerzo a nivel del disco intervertebral,
engrosamiento de los tejidos paravertebrales adyacentes y
refuerzo epidural. Si recordamos los factores que
determinan alta probabilidad de proceso sistémico, no
mecánico ante la presencia de dolor en la columna
vertebral: Edad> 50 años o < 20 años; historia de cáncer;
síntomas constitucionales(fiebre-escalofríos-pérdida de
peso); reciente infección bacteriana; uso de drogas
endovenosas; inmunosupresión; dolor intenso, nocturno que
aumenta con el reposo; leucocitosis; aumento de la
velocidad de eritrosedimentación. Nuestra paciente reúne
gran parte, por lo que si bien las causas de dolor
dorso-lumbar son muy variadas, solamente me voy a referir
a las patologías sistémicas que pueden explicar el cuadro
clínico:
Neoplasias:
( 0,7 %)
•
Tumores primarios de Vértebra
•
Tumores retroperitoneales
•
Tumores de la Medula Espinal
Metástasis vertebrales
•
Mieloma Múltiple
Infecciones:
•
Abscesos paravertebrales
•
Discitis
•
Osteomielitis
Los tumores retroperitoneales y los
primarios de vértebra presentan característica que no
explican el cuadro de nuestra paciente.
Los tumores de médula espinal nacen en la
médula o en sus adyacencias. Pueden ser primarios o
metastásicos. Los primarios representan el 1-2% de los
tumores de SNC. Se clasifican en:
A) Intramedular; B)
Intradural extramedular C) Extradural
Intramedular:
los primarios son ependimomas o astrocitomas; los
metastásicos son infrecuentes La mitad de los casos
provienen de cáncer de pulmón de pequeñas células, mama y
cáncer renal. Linfoma y melanoma también pueden estar
asociados.
Intradural Extramedular:
meningiomas y Schwannomas.
Extradural:
En relación con nuestra paciente solamente me voy a
referir a los extradurales: son raros, y nacen de tejidos
blandos o hueso del espacio extradural. Entre ellos se
encuentra:
•
Sarcoma:
nace de tejidos mesenquimatosos y puede oradar el hueso.
Raramente nace de los tejidos óseos. Se presenta en
personas jóvenes. El tratamiento es quirúrgico,
radioterapia y quimioterapia.
•
Osteosarcoma:
son más frecuentes en pacientes con Paget, con una
frecuencia de 0,7-1 %. Mayor incidencia en 7º a 8º década
de la vida. El pronóstico es malo.
•
Condrosarcoma:
es un tumor maligno del cartílago; es infrecuente(5%).
Típicamente nace del hueso vertebral y se extiende a los
tejidos adyacentes. Tiene predilección por la región
dorsal baja y lumbar de la columna vertebral. Su evolución
depende del tamaño, la localización anatómica y el grado
histológico.
•
Leiomiosarcoma: es
un tumor maligno Es extremadamente raro.
•
Cordoma:
son tumores que crecen localmente, recurren y son
radio-resistentes. Se presentan con dolor. En la sexta
década de la vida. Puede involucrar al disco
intervertebral simulando un proceso infeccioso. El
diagnóstico se realiza con biopsia.
•
Linfoma:
es más frecuente la forma metastásica. En el 85% de los
casos se trata de un no Hodgkin. Ocasionalmente se puede
tratar de una enfermedad primaria. Es muy rara la
localización vertebral como forma de presentación. Con
respecto a nuestra paciente, si bien presenta algunas
características que podrían aplicarse a estos tumores,
creo que es un diagnóstico muy alejado.
Ahora me voy a referir a las
metástasis
vertebrales:
Es la localización más frecuente de las metástasis
óseas. Es una forma muy frecuente de manifestación de una
neoplasia sistémica. El 10% de los pacientes con cáncer
diseminado desarrollaran secundarismo a nivel espinal. Las
metástasis son los tumores más frecuentes de la columna
vertebral. Los que más frecuentemente presentan metástasis
extradurales son: mama, pulmón, próstata, riñón, tiroides
y linfoma. Más raramente, se han descripto metástasis de
cáncer de páncreas y colorrectal. Representan la forma de
presentación en el 12 a 20% de los casos. Son más
frecuentes en la región lumbar, seguido de la dorsal y más
raramente la cervical. A pesar de esta distribución, las
lesiones sintomáticas se encuentran más frecuentemente en
la región dorsal (70%). El 95% son extradurales. El resto
es intradural extramedular, siendo solamente el 0,5% las
de localización intramedular. La mayoría de los tumores
extradurales nacen de tejidos óseos. El tumor de células
pequeñas y el adenocarcinoma pulmonar se localiza más
frecuentemente a nivel intradural extramedular.
Generalmente se acompañan de metástasis cerebrales.
La vía más frecuente es la hematógena:
a) vía arterial por embolias a través de la médula
ósea
b) vía retrógrada a través del plexo venoso de
Bastón
c) invasión directa al espacio epidural, más
frecuente en linfomas.
La siembra en las metástasis intradurales
extramedulares, se produciría a partir del líquido
cefalorraquídeo de metástasis cerebrales o por vía
hematógena.
De igual forma las metástasis intramedulares se
producen a partir de carcinomatosis leptomeníngea,
metástasis cerebrales y vía hematógena.
El síntoma inicial es el dolor en el 90% de los
casos. De localización dorsal, aumenta a la palpación de
la región afectada, a predominio nocturno e incoercible
.También puede tener un origen radicular (más frecuente en
lesiones intradurales). El dolor precede a los síntomas
neurológicos en semanas o meses. Al momento del
diagnóstico los déficit motores y sensitivos se presentan
en 38-76% de los pacientes, y el 50% no deambula. Se
acompaña de aumento de VES e hipercalcemia. La radiografía
con incidencia anteroposterior y lateral presentan
alteraciones en el 90% de los pacientes con síntomas: más
frecuentemente lesiones líticas y colapso, también pueden
existir lesiones blásticas, en secundarismo de cáncer de
mama y próstata. Sin embargo, las lesiones tempranas no se
observan en el 26% de los casos, por lo que si la sospecha
es alta, debe realizarse una TAC o RMI. Antiguamente el
“gold standard” era la mielografía pero ha sido
ampliamente reemplazada por la RMI.
La TAC
presenta mayor definición para la evaluación de los
tejidos óseos, la integridad de la cortical. El disco
intervertebral está invariablemente respetado, con una
certeza del 97%. Sin embargo, el diagnóstico debe ser
histopatológico, ya que podríamos estar en presencia de
una neoplasia infectada.
Con relación a nuestra paciente, presenta un cuadro
clínico compatible con la presencia de secundarismo, la
edad, la VES aumentada, hipercalcemia, también las
alteraciones de la función hepática y la dilatación de la
vía biliar y del conducto de Wirsung nos podrían hacer
pensar en signos de malignidad; sin embargo, creo que
estos hallazgos pueden explicarse por la presencia de
esteatosis hepática y el antecedente de colecistectomía
hace 10 años. Además, la presencia de refuerzo discal en
la RMI, la leucocitosis y la falta de síntomas de
impregnación nos alejan de este diagnóstico.
Si bien es poco probable, el mieloma múltiple
es un diagnóstico que estamos obligados a descartar por su
alta frecuencia. Es una proliferación
maligna de células plasmáticas. Su incidencia aumenta con
la edad, siendo máxima a los 68 años. El dolor óseo es la
forma de presentación en el 70% de los pacientes,
fundamentalmente en espalda y costillas. A diferencia del
dolor por metástasis ósea, no se presenta por la noche.
Es la causa más frecuente de dolor de columna vertebral
no mecánico. Las lesiones óseas se producen por
proliferación de células tumorales y por la activación de
osteoclastos. Si bien es una causa que siempre se debe
tener en cuenta, es un diagnóstico muy alejado en nuestra
paciente, quien no reúne los criterios para su
diagnóstico.
Ahora me voy a referir a las patologías
infecciosas que podrían explicar el proceso:
Ø
Osteomielitis:
es una infección del hueso que
progresivamente produce inflamación,
destrucción y necrosis ósea con neoformación. Se produce
por siembra hematógena, por contigüidad o asociado a
inoculación directa por trauma o cirugía. La osteomielitis
vertebral es una patología primaria en los adultos. Más
frecuente por encima de los 50 años. La relación
hombre:mujer es de 2:1. A partir de vía arterial y más
raramente del plexo venoso de Batson. La región lumbar es
la más afectada (45% de los casos), seguido de la región
dorsal (35%) y finalmente cervical. Rápidamente se produce
la invasión de vértebras vecinas, con afectación del disco
intervertebral. También puede progresar a abscesos
epidurales, subdurales e incluso meningitis. Es frecuente
en adultos. Generalmente por siembra hematógena a partir
de un foco urinario, cutáneo, del tracto respiratorio,
endocarditis, infección dentaria o siembras desconocidas.
También se puede presentar secundaria a un trauma. La
fiebre y la leucocitosis están ausentes en el 50% de los
casos. La VES está elevada y puede ser utilizada como guía
pronóstica durante el tratamiento. Comienza de forma
insidiosa, con dolor intenso, localizado, de meses de
evolución. Raramente se acompaña de fiebre, escalofríos,
sudoración. Cuando se asocia a abscesos epidurales o
paraespinales se acompaña de paraparesia o debilidad.
Generalmente es monomicrobiana, siendo el Staphilococcus
aureus el germen más frecuentemente aislado (50% de los
pacientes). Las bacterias Gram negativas se aislan en el
30% de los casos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli,
Serratia marcescens, Cándida y Mycobacterium tuberculosis
son gérmenes posibles por lo que se deben tomar cultivos
para bacterias y hongos cuando se realiza la biopsia. En
menos del 50% de los cultivos se obtiene rescate del
germen. Sin embargo, siempre se deben tomar hemocultivos
ante la sospecha de osteomielitis vertebral, ya que si son
positivos pueden obviar la punción ósea. Los hallazgos
típicos en la radiografía son: destrucción de dos
vértebras contiguas con colapso del espacio
intervertebral, que suelen aparecer a las 3-8 semanas de
evolución. La RMI es el gold standard: alteración de la
señal del disco y los cuerpos vertebrales. El diagnóstico
se confirma con punción bajo TAC del cuerpo vertebral o
disco intervertebral. Si no se obtiene rescate
bacteriológico luego de hemocultivos y dos punciones bajo
TAC se debe comenzar tratamiento empírico para
Staphilococcus aureus. Se realiza seguimiento con recuento
de leucocitos y VES. De no obtenerse buena respuesta de
laboratorio ni sintomática, algunas guías sugieren una
tercera punción bajo TAC o la biopsia a cielo abierto
En relación con nuestra paciente, si bien no cuenta
con un antecedente claro de infección, refiere un cuadro
de odinofagia no muy claro que se acompañó de sensación
febril y escalofríos y adenopatías submaxilares días antes
del comienzo del dolor dorsolumbar. Además del cuadro
clínico, los hallazgos de laboratorio, las imágenes
radiológicas y de resonancia magnética podrían
corresponder a un proceso infeccioso vertebral. Además el
relativo buen estado general de la paciente me inclinan a
pensar a la osteomielitis vertebral como el diagnóstico
más probable.
La conducta a seguir es en primer lugar la
punción guiada bajo TAC de la lesión dorsal. De no
obtenerse rédito, se debe repetir, realizándose cultivos
bacteriológico y micológico de la muestra obtenida, así
como histopatología.
Bibliografía
1
- Up to Date Vol 12 Nº 3
2 - Principios de Medicina Interna Harrison 15º edición
3
-
Mandell
4
-
Evaluation and treatment of spinal metastases.
Neurosurg. Focus 11 (6):
article 10 ;2001 University of Toronto- Canada
5
- The
diagnosis and treatment of metastatic Spinal Tumor
The Oncologist 1999;4:459-469
6
- Low
back Pain.
NEJM vol 344 Nº 5
February1,2001
7
-
Management of Bone metastases
The Oncologist 2000;
5:463-470
8
-
Metastatic Spine Tumors
Southern Medical Journal
97(3): 246-253 March 2004
9
-
Treatment of metastatic spinal epidural disease: a review
of the literature
Neurosurg Focus 15(5) Article
1,2003
10
-
Back
Pain Imaging
American Family Phisician
June 2002 Volume 65 Nº 11
11
- Non
Hodgkin Lymphoma as differential spondilodiscitis
diagnosis
Unfallchirurg 2000 MAY;
103(5):409-412 Germany |