/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
16 de octubre
de 2008

 

Varón de 56 años con fiebre y hepatoesplenomegalia

 

Presenta:

Dra. Esilda Giancola

Discute:

Dra. Victoria Ferretti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. Esilda Giancola
 

Enfermedad actual: Comienza 20 días previos con astenia, la cual aumenta progresivamente llegando a impedir la realización de tareas habituales.

Del mismo tiempo de evolución hiporexia no selectiva, acompañado de dolor abdominal difuso, de tipo continuo, predominantemente a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, intensidad moderada y pérdida de peso de 9 kilogramos

De 48 horas de evolución sensación febril, de predominio nocturno, acompañado de sudoración profusa y escalofríos.

Por dicho cuadro consulta a nuestro Hospital.

 

 

Antecedentes personales:

·          Adenectomía inguinal hace 30 años

·          Tabaquista de 10 cigarrillos por día durante 30 años

 

Anamnesis por aparatos:

 

ü        Alteración del hábito evacuatorio desde hace 2 años, con predominio de constipación

 

Examen Físico:

 

·          Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

·          Signos vitales: PA 120/70mmHg, FC 68 lpm, FR16 cpm, T 36ºC

·          Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias en mal estado e incompletas.

·          Aparato cardiovascular: ruidos normofoneticos, sin tercero y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·          Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral; blando, depresible, doloroso, a nivel de hipocondrio derecho y flanco homolateral, sin defensa ni descompresión. Se palpa hígado 2 cm por debajo del reborde costal. No se palpa esplenomegalia

 

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio:

 

INGRESO

Día 2

Día 5

Día 7

Hemoglobina (g/dL)

12,1

10,4

9,6

8,5

Hematocrito (%)

36

31

28

26

Glóbulos Blancos/mm3

15100

13460

17270

14530

Plaquetas/mm3

290000

271000

298000

336000

Glicemia (mg/dL)

186

170

137

100

Urea (mg/dL)

50

38

25

27

Creatinina (mg/dL)

0,87

0,84

0,72

0,66

Natremia (mEq/L)

129

129

131

136

Kalemia (mEq/L)

4

3,96

3,77

3,6

Bilirrubina total (mg/dL)

1,7

1,2

0,9

 

Bilirrubina Directa (mg/dL)

1,2

0,7

0,4

 

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

0,5

0,5

0,5

 

ASAT (UI/L)

49

43

45

 

ALAT (UI/ L)

63

56

47

 

FA (UI/ L)

818

755

720

 

GGT(UI/L)

144

149

133

 

Colinesterasa (UI/L)

2670

 

1643

 

Proteínas Totales (g/dL)

 

 

7,3

 

Albúmina (g/dL)

 

 

2,1

 

LDH (UI/L)

313

 

 

 

TP (segundos)

15,7

 

 

 

KPTT (segundos)

32

 

 

 

VES (mm/1º hora)

 

123

 

 

  Abrir tabla valores normales 

 

 

Orina completa: amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1015, hemoglobina ++++, hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas, mucus ++++,  1 cilindro hialino cada 5 campos

 

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): sin alteraciones

 

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +30º; PR: 0,18 segundos, QRS 0,08 segundos, QT: 0,36 segundos, QTc:0,41 segundos

 

Serologías

 

ü        HIV: negativo

ü        VDRL: no reactivo

ü        Factor Reumatoideo (látex): no reactivo

 

Estudios microbiológicos

 

ü        Hemocultivos (4 pares): 1º repique negativo

 

Hemograma especializado:

 

ü        Hemoglobina (g/dL): 8.9

ü        Hematocrito (%): 26.5

ü        VCM (fL): 80

ü        HCM (pg): 27

ü        CHCM (g/dL): 33

ü        Reticulocitos (%): 0.9

ü        Reticulocitos corregidos (%): 0.8

 

Estudio del hierro:

 

ü        Hierro (ug/dL): 19

ü        TIBC: 137

ü        Transferrina (ug/dL): 156

ü        % saturación: 12

 

Ecografía abdominal (Día 2): hígado aumentado de ecogenicidad en forma heterogénea, sin lesiones focales, tamaño aumentado. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar extrahepática de calibre conservado. Páncreas normal. Esplenomegalia con parénquima homogéneo (diámetro máximo 135 mm).

 

Ecocardiograma (Día 5):

 

ü        Diámetro telediastólico del VI: 50 mm

ü        Grosor tabique interventricular: 30 mm

ü        Grosor de pared posterior: 8 mm

ü        AI: 38 mm

ü        raíz aórtica: 45 mm

ü        Función ventricular izquierda normal

ü        Engrosamiento de valva no coronariana aórtica con imagen móvil de 10 mm de longitud, que prolapsa en tracto superior del ventrículo izquierdo, pudiendo corresponder a vegetación

ü        Cavidades ventriculares de tamaño conservado

 

TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 7, ver imagen 2 y 3): mínimo derrame pleural bilateral a predominio derecho con refuerzo de la hoja pleural post-contraste endovenoso.

Discreta cantidad de líquido libre perihepático y parietocólico izquierdo.

Franca dilatación de la vía biliar intrahepática, sin afectación de la vía extrahepática; con área de stop que impresiona encontrarse a nivel de la encrucijada. Asociado a esto se observa área de hipoperfusión perihiliar (parénquima hiperdenso). Hipertrofia del lóbulo caudado. Esplenomegalia

 

Marcadores tumorales:

 

ü        Alfafetoproteína: 0,7 ng/ml

ü        Antígeno Carcinoembrionario: 1,7 ng/ml

 

Evolución:

 

ü        Durante la internación permaneció con 2-3 registros febriles diarios

ü        Día 1 se constata un soplo multifocal, intensidad 2/6, sin irradiación

ü        Día 6 comienza tratamiento antibiótico empírico por sospecha de endocarditis infecciosa con ampicilina y gentamicina

ü        Día 8: comienza a estar afebril

 

Pendiente:

 

ü        Sedimento urinario

ü        Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

ü        CA 19-9

ü        Serologia para HVC, HVB  

ü        Complementemia

ü        Anticuerpos anti-mitocondriales

ü        Proteinograma por electroforesis

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 23 de octubre de 2008, a cargo de la Dra. Victoria Ferretti.

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 
 
 

 

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