Discusión del caso clínico

Dra. Victoria Ferretti
 

Se discute el caso de un paciente varón de 56 años, ex tabaquista, con historia de 2 años de cambios en el hábito evacuatorio, que se interna por cuadro de 20 días de astenia, pérdida de peso, fiebre; constatándose en el examen físico un soplo cardíaco, hepatoesplenomegalia y en el laboratorio anemia, leucocitosis, VES elevada, colestasis y una vegetación aórtica en el ecocardiograma.

Considero que nuestro paciente presenta un síndrome febril prolongado, asociado a colestasis y la presencia de vegetaciones aórticas.

De esta manera, resulta difícil discernir si puede una única enfermedad explicar las alteraciones del paciente, o si estamos ante más de una enfermedad. También resulta difícil identificar si el problema primario de nuestro paciente se encuentra a nivel cardíaco o a nivel hepático. Si planteásemos el problema a partir del foco endocárdico deberíamos hacer referencia a la endocarditis infecciosa y a la marántica. Si el problema fuera primariamente hepático, deberíamos considerar las causas de colestasis que pudieran explicar el cuadro de nuestro paciente.

Comenzando entonces con la endocarditis infecciosa, sabemos que se debe a la proliferación de microorganismos, plaquetas y fibrina a nivel del endotelio cardíaco, con la consiguiente formación de vegetaciones. Las válvulas más frecuentemente involucradas son la aórtica y la mitral. Los microorganismos involucrados son múltiples, y guardan relación con la evolución de la enfermedad. Los más frecuentes en nuestro medio son el S. aureus, S. viridans, enterococo, bacilos Gram negativos, grupo HACEK y cándida.

Las manifestaciones clínicas son variadas. Nuestro paciente presentaba fiebre, astenia, pérdida de peso, hiporexia, soplo cardíaco, esplenomegalia, anemia, leucocitosis, hematuria, VES elevada.

Para arribar al diagnóstico de endocarditis infecciosa contamos con criterios diagnósticos (de Duke). Los criterios mayores son la demostración del microorganismo responsable en los hemocultivos y la evidencia de afección endocárdica, sea por la presencia de vegetaciones o bien por la aparición de un soplo nuevo, o la exacerbación de un soplo previo. Los criterios menores son la presencia de fiebre, cardiopatía predisponerte o drogadicción endovenosa, fenómenos vasculares o inmunitarios y datos microbiológicos. Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores ó bien los 5 criterios menores. Nuestro paciente no cumple los criterios por lo cual no podemos confirmar esta entidad.

Debe tenerse en cuenta que hasta en un 15% de los casos los hemocultivos son negativos. La endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos se define como aquélla en la cual por lo menos 3 pares de hemocultivos son negativos luego de 7 días de incubación. Esto puede deberse a una mala técnica de extracción o microbiológica, a la presencia de microorganismos de crecimiento lento o fastidioso, como los del grupo HACEK o la Coxiella Burnetti y la Bartonella Quintana. La presencia de hemocultivos negativos es más frecuente en países en vías de desarrollo.

De estos microorganismos se ha visto en diferentes trabajos que el más frecuente es la Coxiella Burnetti. Este germen es responsable de la Fiebre Q, que es una zoonosis de distribución mundial, con diferencias epidemiológicas que dependen de la zona geográfica. Se caracteriza por afectar múltiples órganos de la economía, siendo la endocarditis la entidad más seria y fatal. La endocarditis suele presentarse en aquéllos enfermos con patología valvular preexistente y las manifestaciones clínicas son fiebre, pérdida de peso, anorexia, astenia, esplenomegalia, hepatitis granulomatosa, hematuria microscópica, anemia, VES elevada e hipergammaglobulinemia. Para el diagnóstico se requiere la confirmación serológica o del aislamiento del microorganismo en los tejidos, debido a que de confirmarse la etiología debe realizarse tratamiento por 18 meses con hidroxicloroquina y doxiciclina, con posterior control clínico y serológico.

Los microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; Kingella kingae), se incuban en alrededor de 5 días. También se requiere la confirmación serológica para el diagnóstico; el tratamiento se realiza con ceftriaxona, ampicilina más sulbactam o ampicilina más gentamicina por 4 semanas.

¿Pero cómo explicaríamos la afección hepática en una endocarditis infecciosa? Podría tener nuestro paciente un hígado de sepsis? En la sepsis el hígado se ve afectado por diversos mecanismos: aumento de la producción de radicales libres, aumento del consumo de oxígeno por el hígado, disminución del flujo, citocinas y embolias leucocitarias. Todo esto evoluciona a la disfunción hepática, que se refleja a nivel del laboratorio con elevación de la bilirrubina, que no es el caso de nuestro paciente, por lo tanto no considero que se trate de un hígado de sepsis.

Entonces, a favor de endocarditis infecciosa tenemos la fiebre, hiporexia, pérdida de peso, astenia, soplo, esplenomegalia, leucocitosis, anemia, VES elevada, hematuria, vegetaciones y  la mejoría de la fiebre con los antibióticos. En contra tenemos que los hemocultivos son negativos y no podríamos explicar la colestasis. Sin embargo considero que no podemos descartar la presencia de una endocarditis infecciosa.

Otra de las formas, aunque más alejada, de explicar la patología hepática asociada a una endocarditis infecciosa, teniendo en cuenta la colestasis, tiempos de coagulación prolongados, albúmina y colinesterasa bajas y el hígado heterogéneo en las imágenes, sería la hepatopatía crónica. Sin embargo, nuestro paciente no es etilista y las serologías de las hepatitis virales son negativas, dejando la etiología criptogenética como una probabilidad, la cual considero alejada.

Y recordando el antecedente de alteraciones en el hábito evacuatorio y el hábito tabáquico, debe plantearse la posibilidad de una neoplasia gastrointestinal, principalmente de colon. Y en asociación a una neoplasia, planteo la posibilidad de una endocarditis marántica, la cual se debe a agregados de plaquetas a nivel de las válvulas cardíacas, sin proliferación de microorganismos. Esta entidad se ve frecuentemente en neoplasias avanzadas, principalmente adenocarcinomas y es frecuente en neoplasias digestivas. Se afectan con mayor frecuencia la válvula aórtica y la mitral. El mecanismo de lesión endotelial está mediado por citocinas. En caso de confirmación diagnóstica y de constatarse embolizaciones sistémicas o pulmonares, está indicada la anticoagulación endovenosa. A pesar de la rareza de esta entidad, considero que no puede descartarse en este paciente, hasta no descartar la presencia de una neoplasia digestiva.

Entrando ahora en las manifestaciones hepáticas, teniendo en cuenta la elevación de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamiltranspeptidasa como datos orientadores, debemos plantearnos fundamentalmente las enfermedades colestáticas e infiltrativas. Dentro de las colestáticas, considero importante destacar las neoplasias de la vía biliar o de los ganglios hiliares y dentro de las infiltrativas la tuberculosis y las metástasis hepáticas.

Comenzando con la tuberculosis, sabemos que es una enfermedad sistémica, crónica, muy frecuente en nuestro medio, que en un 33% de los casos se presenta con afección extrapulmonar. Es la micobacteria que con mayor frecuencia afecta al hígado, pudiendo comprometer toda la vía biliar. En caso de comprometer al hígado, lo hace en forma de una hepatitis granulomatosa. Sin embargo, la tuberculosis es rara como causa de colestasis. Para el diagnóstico se requiere la confirmación microbiológica, mediante biopsia hepática. Clínicamente se manifiesta con fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y colestasis. En nuestro paciente me resulta difícil explicar la presencia de vegetaciones asociadas a una tuberculosis, como así también la mejoría con los antibióticos. Esto sumado a que presenta una radiografía de tórax normal, hacen de la tuberculosis un diagnóstico alejado en nuestro paciente.

En cuanto a las metástasis hepáticas, son planteadas debido a la fiebre, pérdida de peso, anemia, VES elevada, colestasis y a la alteración del hábito evacuatorio, lo cual nos podría hacer pensar en una neoplasia digestiva. Sin embargo, no podríamos explicar tampoco las vegetaciones cardíacas, a no ser que se acompañe de una endocarditis marántica. Tampoco podríamos explicar la mejoría del paciente con antibióticos. A su vez, las imágenes no son compatibles con metástasis hepáticas, lo cual hace que esta entidad sea improbable en nuestro paciente.

Con respecto a las neoplasias digestivas, el colangiocarcinoma es un adenocarcinoma originado en el epitelio de los conductos biliares. Constituye el 10 – 20% de las neoplasias hepáticas malignas. Afecta a ambos sexos por igual, alrededor de la 6ta década. Existe riesgo aumentado en pacientes con antecedente de colangitis esclerosante primaria, enfermedad de Caroli o colitis ulcerosa. Es de muy mal pronóstico. Se clasifican en intrahepáticos, perihiliares y extrahepáticos. La forma de presentación clínica más frecuente es con dolor abdominal, fiebre, prurito y pérdida de peso. Más raramente en forma de colangitis. Al examen se constata hepatoesplenomegalia, ictericia, puede palparse una masa en hipocondrio derecho y colestasis. Cuando son intrahepáticos (menos del 10%) generalmente no cursan con ictericia. En el 50% de los casos, al momento del diagnóstico se encuentran metástasis, principalmente ganglionares, pulmonares u óseas. Para arribar al diagnóstico se requiere de la clínica, imágenes, marcadores tumorales e histología. La ecografía puede mostrar masas hepáticas, dilatación de la vía biliar cuando es mayor a 6 mm, mediante doppler evaluar el hilio hepático (en cirróticos tiene baja sensibilidad). En cuanto a los marcadores tumorales, tanto el CEA y el CA 19-9 presentan una sensibilidad cercana al 70%, por lo cual al ser negativos alejan la posibilidad de una neoplasia de vía biliar pero no la descartan. Para algunos autores la suma de ambos marcadores tumorales aumenta la sensibilidad. La tomografía computada puede mostrar hipodensidad perihiliar, que es característico de esta entidad, como así también atrofia del segmento ipsilateral e hipertrofia del contralateral, como impresionaba verse en nuestro paciente. La colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) es de mayor sensibilidad para evaluar la vía biliar, de manera tal que demuestra el sitio preciso de la obstrucción y permite a su vez la toma de biopsia si fuera necesario. A nivel de la obstrucción suele verse una interrupción abrupta del contraste e irregularidad del conducto. En nuestro paciente no existe concordancia en cuanto a las imágenes observadas en la tomografía y la colangiografía, donde parecería observarse una leve estenosis simétrica del conducto hepático común, con falta de visualización completa de la vía biliar derecha. En caso de dudas diagnósticas puede recurrirse a la RMI, la cual puede discernir mejor la arquitectura hepática y el hilio hepático.

A favor para colangiocarcinoma tenemos la fiebre, astenia, hiporexia, pérdida de peso, colestasis, anemia, VES elevada y las imágenes topográficas. En contra los marcadores tumorales normales, que como dijimos no descartan la enfermedad. La mejoría de la fiebre podría explicarse tal vez debido a un proceso infeccioso intercurrente, probablemente por cierto grado de colestasis y colangitis. Y las vegetaciones aórticas podrían corresponder a un hallazgo, o bien formar parte de una endocarditis marántica en este contexto. Por lo tanto considero que un colangiocarcinoma es un diagnóstico probable.

Con respecto al carcinoma de vesícula, es la neoplasia más frecuente de las vías biliares que afecta más frecuentemente a mujeres de 70 años de edad. Existe mayor riesgo en pacientes con vesícula escleroatrófica, como parecía verse en nuestro paciente. Debido a la falta de semiología precisa, el diagnóstico suele realizarse en forma tardía, consecuentemente el pronóstico es malo. Suele presentarse con dolor abdominal, ictericia, una masa palpable en hipocondrio derecho, colestasis y CA 19-9 elevado. En los métodos por imágenes se visualiza obstrucción a nivel de la vía biliar extrahepática. Considero que a favor tenemos la fiebre, pérdida de peso, colestasis, anemia, VES elevada y la imagen tomográfica que podría ser compatible. En contra, al igual que para el colangiocarcinoma, tanto las vegetaciones aórticas como la mejoría con antibióticos.

Como conclusión, me ha resultado difícil lograr discernir si estamos ante una única enfermedad o más de una enfermedad. Sin embargo, me arriesgaría a pensar que el problema primario de nuestro paciente se encuentra a nivel hepático. Si consideramos que estamos ante una única enfermedad, esta podría ser una neoplasia de la vía biliar, que justifique la presencia de fiebre, pérdida de peso, hiporexia, hepatoesplenomegalia, anemia, colestasis y VES elevada. Explicaría las vegetaciones como un hallazgo o bien como una endocarditis marántica asociada y la mejoría con antibióticos debido a cierto grado de colangitis. Más alejada vería la posibilidad de más de una enfermedad, como ser la endocarditis infecciosa asociada a una neoplasia de vía biliar o bien a una hepatopatía crónica.

Sugiero como conducta; en cuanto a la neoplasia de vía biliar, realizar una ecografía doppler hepática y una RMN en vista de que los métodos por imágenes realizados hasta el momento no son concluyentes.

Con respecto a la endocarditis infecciosa, continuaría con el mismo plan antibiótico por 4 a 6 semanas y realizaría un ecocardiograma transesofágico para confirmar la presencia de las vegetaciones.

En segundo plano realizaría una laparoscopía si continuásemos con incertidumbre de la patología biliar y una colonoscopía para descartar una neoplasia colónica.

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