Discusión del
caso clínico
Dra. Evelin Cera
Voy a discutir el caso de una paciente mujer de 21 años
de edad con disminución de la agudeza visual bilateral,
hiporreflexia pupilar izquierda y dolor a la
movilización de ambos globos oculares. En la
oftalmoscopia directa presenta papilas de bordes
difusos. Como antecedentes de relevancia presenta
tiroidectomía total por cáncer de tiroides hace 4 años
en tratamiento de reemplazo con levotiroxina, feto
muerto tras 28 semanas de gestación hace 3 meses e
infección respiratoria hace 20 días para la cual realizó
tratamiento con claritromicina por 10 días.
Frente al cuadro oftalmológico presentado podemos
inferir que estamos ante una neuropatía óptica.
La neuropatía óptica es la afectación del nervio
óptico por múltiples patologías (tabla 1) dentro de las
cuales voy a describir las relacionadas con el caso de
nuestra paciente.
Tabla 1- Causas de neuropatías ópticas
ISQUÉMICAS:
·
Arterial
·
No arterial |
GENÉTICAS:
·
Hereditaria de Leber
·
Atrofia óptica autosómica dominante tipo Kjer |
INFLAMATORIAS:
·
Parainfecciosa
·
Paraneoplásica
·
Autoinmunes (LES, Sjögren)
·
Sarcoidosis |
INFECCIOSAS:
·
Nerurorretinitis: virus, toxoplasmosis,
Bartonella
·
Meningitis
·
Sífilis, Enfermedad Lyme |
NEOPLÁSICAS:
·
Glioma óptico
·
Meningioma
·
Metástasis
·
Linfoma |
COMPRESIVAS:
·
Absceso
·
Aneurisma carotídea-oftálmica
·
Oftalmopatía tiroidea
·
Pseudotumor orbitario o cerebral |
NEURITIS ÓPTICA |
TRAUMÁTICA |
TÓXICO-METABÓLICAS:
Drogas:
Efecto directo:
ATB:
·
Cloranfenicol
·
Dapsona
·
Etambutol
·
Isoniazida
·
Hidroxicloroquina
·
Linezolide
Inmunodepresores:
·
Ciclosporina
·
Tacrolimus
·
Cisplatino
·
Vincristina
·
IFN alfa
Otras:
·
Amiodarona
·
Cimetidina
·
Disulfiram
·
Dieta rica en proteínas
·
Sertralina
Efecto indirecto:
·
Sildenafil
·
Infliximab |
Tóxicos:
·
Monóxido de carbono
·
Etilenglicol
·
Metanol
·
Ambliopía alcohol-tabaco
Otras:
·
Déficit nutricional (Vitamina B12 y Folatos)
·
Radiación |
Dentro de las causas tanto las isquémicas como genéticas
parecen alejadas. No presenta antecedente de
traumatismos, exposición a fármacos o tóxicos y la
tomografía descarta masa ocupante de espacio como
probables agentes causales. Tampoco presenta meningitis
asociada, cursa con VDRL negativa sin lesiones
sugestivas de sífilis y la serología para toxoplasmosis
es negativa por lo cual los considero diagnósticos
alejados.
En cuanto a las infecciones virales quedan pendientes
las serologías para HIV, VHB y HVC. El laboratorio
inmunológico es normal y no presenta síntomas sistémicos
asociados que me orienten hacia esas etiologías.
Una de las causas de neuritis óptica bilateral es la
sarcoidosis y ocurre en el 5% de los pacientes con
esta patología pudiendo ser su manifestación inicial. El
disco óptico puede tener una apariencia nodular que
representa la infiltración granulomatosa. En la RMI se
observa un engrosamiento del nervio y refuerzo con
gadolinio que puede ser generalizado, nodular o
meníngeo. Una característica fundamental es la reversión
completa y rápida tras un corto período de tratamiento
con corticoides. Nuestra paciente no presenta la
manifestación más frecuente en esta patología como es el
ensanchamiento mediastinal por adenopatías ni lesiones
pulmonares compatibles. Si bien puede debutar
directamente con el compromiso del nervio óptico lo
considero alejado (aunque no descartado) por ser una
etiología rara.
Existen pocos casos descriptos de neuritis óptica como
síndrome paraneoplásico. Generalmente tiene
afectación bilateral junto con encefalomielitis y
retinitis. El tumor más frecuentemente asociado es el
carcinoma de pulmón de células pequeñas seguido por el
timoma, pero también hay casos reportados de carcinoma
renal y de tiroides. Se cree que estaría producido por
autoanticuerpos específicos (CRMP-5) involucrados en la
patogenia de los síndromes paraneoplásicos neurológicos.
Estos reaccionarían contra el citoplasma de una
subpoblación de oligodendrocitos en la sustancia blanca
a varios niveles, uno de ellos el quiasma óptico y
podrían detectarse en plasma por inmunofluorescencia. En
nuestra paciente tenemos el antecedente de cáncer de
tiroides, para el cual se realizó tiroidectomía total
hace 4 años y suponemos que iodo radiactivo como
tratamiento ablativo. Sin embargo desconocemos el
resultado de la anatomía patológica del tumor y los
márgenes de resección. Refiere controles con
determinaciones de hormonas tiroideas pero desconocemos
si le realizaron determinaciones de tiroglobulinas, por
lo cual no tenemos certeza acerca del control de su
enfermedad neoplásica. Clínicamente no presenta
evidencia de invasión local ni a distancia y presenta
VES normal, sin embargo no contamos con todos los
elementos para alejar la posibilidad de recidiva del
tumor y descartar alguna manifestación paraneoplásica.
De haber recibido radioterapia externa está
descripto que tras 6 a 24 meses posteriores a la misma
puede presentar compromiso progresivo bilateral de los
nervios ópticos. Es rara esta manifestación con dosis
menores a 50Gy y responde pobremente al tratamiento con
corticoides.
Si bien se hallaron niveles en sangre en el límite
inferior de Vitamina B12 y Acido Fólico su déficit no
parece ser de magnitud como para provocar el cuadro
clínico de la paciente.
Existen varios gérmenes asociados con la posterior
afectación parainfecciosa del nervio óptico como
el sarampión, la bartonella y el mycoplasma. El
mecanismo de producción podría explicarse por una
reacción inmunológica desencadenada por el
microorganismo. Habitualmente aparece de una a tres
semanas luego de la infección, producen compromiso
bilateral, recuperan completamente, no recidivan y
tienen buen pronóstico. Son más frecuentes en niños y
existen casos de enfermedad bilateral asociada a
Guillain-Barré. En nuestra paciente tenemos como datos a
favor el antecedente de infección del tracto
respiratorio, la bilateralidad del proceso y el tiempo
de evolución.
La neuritis óptica es una condición
desmielinizante que causa pérdida aguda de la visión.
Tiene alta asociación con esclerosis múltiple (EM),
siendo su manifestación inicial en 15-20% de los casos y
en 50% lo presentarán a lo largo de su evolución.
Se da más frecuentemente en mujeres (2/3) entre 20 y 40
años.
Se produce por desmielinización inflamatoria
inmunomediada del nervio óptico similar a lo que ocurre
en las placas de la esclerosis múltiple. La activación
de las células T produce liberación de mediadores
inflamatorios con la consiguiente activación de
macrófagos que fagocitan la mielina y de células B con
producción de anticuerpos contra la proteína básica de
la mielina.
Se sospecha que podría haber una predisposición genética
involucrada por mayor asociación en pacientes con HLA
DR2.
Con respecto a las manifestaciones clínicas el
compromiso es habitualmente monocular y sólo un 10% es
bilateral. Puede dar déficit en la agudeza visual, la
sensibilidad al contraste la visión de los colores y en
el campo visual. En agudo, las dos manifestaciones más
frecuentes son la pérdida de la visión y el dolor
ocular. La disminución de la agudeza visual se instaura
en horas o días y progresa en 1 a 2 semanas siendo en el
90% de los casos central y sólo el 3% debuta sin
percepción de la luz. Algunos déficit son aún
detectables en la mayoría de los pacientes tras 2 años.
El dolor se observa en el 92% de los casos, aumenta con
los movimientos oculares, su intensidad se relaciona con
mayor disminución de la agudeza visual y puede
precederla.
Otros síntomas incluyen:
·
El defecto pupilar aferente con midriasis paradojal
del ojo afectado en el reflejo consensual. Puede no
estar presente en la afectación bilateral y persiste
tras 2 años en ¼ de los pacientes.
·
Escotoma central, pérdida de la visión difusa,
hemianopsias. Si el defecto se extiende hasta la periferia puede
sugerir compresión. Esto revierte en el 56% de los casos
al año y en 73% a los 10 años.
·
En el fondo de ojo puede verse papilitis con hiperemia
y bordes borrosos (1/3) más en menores de 14 años y 2/3
presentan neuritis retrobulbar con fondo de ojo normal.
Los pacientes con periflebitis retinal (12%): presentan
alto riesgo de EM
·
Fotopsias
con los movimientos oculares (30%)
·
Pérdida de la visión en colores
desproporcionada con respecto a la disminución de la
agudeza visual (84-94%). Posteriormente puede dar
diferencia cualitativa en la percepción de los colores
entre ambos ojos (red desaturation)
·
Exacerbaciones temporarias de los problemas visuales con el
calor o el ejercicio (fenómeno de Uhthoff)
·
Objetos con trayectoria recta pueden apreciarse con
curva (fenómeno de Pulfrich) probablemente por la conducción
asimétrica en ambos nervios ópticos.
El diagnóstico es CLÍNICO y se puede complementar
con:
·
Fondo de ojo
·
RMI con gadolinio:
confirma desmielinización aguda en el 95%. La extensión
longitudinal en el nervio óptico se correlaciona con la
pérdida de la visión y el pronóstico. Se observa
compromiso de sustancia blanca en 23-75% lo cual es
indicador de alto riesgo de EM.
·
Punción lumbar:
se realiza principalmente en casos atípicos, en menores
de 15 años, con afectación bilateral o con síntomas de
infección. El 60-80% tiene anormalidades inespecíficas
como pleocitosis (10-100) o hiperproteinorraquia. Otras
alteraciones son la detección de proteína básica de la
mielina (20%), síntesis de IgG (20-36%) y bandas
oligoclonales (56-69%), siendo estas últimas predictoras
de alto riesgo de EM.
·
Angiografía con fluoresceína: la tinción del líquido o el depósito perivenoso se detecta en 25% de los
casos y puede indicar alto riesgo de EM
·
Respuesta visual evocada:
conducción lenta del nervio desmielinizado, 80-90%
continúa alterado al año y 35% normaliza a los 2 años.
·
Coherencia tomográfica óptica:
mide el grosor del nervio óptico y detecta en el 85% el
adelgazamiento del mismo.
Con respecto al pronóstico debemos tener en cuenta
varios puntos:
1.
Recuperación de la visión:
sin tratamiento comienza a mejorar espontáneamente luego
de unas pocas semanas. Un 90% tiene una agudeza visual
de 20/40 al año. La presencia de baja agudeza visual al
momento de la presentación y la persistencia al mes
están asociadas a menor recuperación completa. Lesiones
extensas en el canal óptico detectadas por RMI se
relacionan con peor pronóstico. Los niños tienen mejor
evolución aunque un 20% persisten con déficit visuales
2.
Recurrencia: 35% a los 10 años. Tienen alto riesgo de desarrollar
EM
3.
Riesgo de esclerosis múltiple:
la incidencia a los 5 años del episodio de neuritis
óptica es del 30% y aumenta al 40% a los 12 años. El
tiempo medio de diagnóstico de EM es de 3 años
Las características demográficas y su asociación con EM:
·
A menor edad menor riesgo al igual que en los mayores de
35-40 años
·
La mujer tiene más riesgo
·
La incidencia en asiáticos parece ser menor que en caucásicos
y la enfermedad de Devic de observa más en
afroamericanos
Los datos clínicos y de laboratorio asociados a EM:
·
La presencia de lesiones desmielinizantes en RMI (resonancia
Magnética) es un fuerte predictor con un 56% de riesgo
en los pacientes que la tienen con respecto a 22% de los
que no presentan lesiones
·
Los episodios recurrentes tienen mayor riesgo de EM
principalmente de la variante Devic
·
El compromiso bilateral (10%) simultáneo es más frecuente en
niños y parecería tener menor riesgo de EM
·
En el fondo de ojo la presencia de papilitis severa indica
menor riesgo de EM a diferencia de los manguitos
perivenosos retinianos que serían de mal pronóstico
·
La presencia de bandas oligoclonales y de anticuerpos contra
la proteína básica de la mielina y de anti
glucoproteínas de la mielina oligodendrocítica en LCR
generalmente van asociadas a lesiones en la RMI y se
asocian con mayor frecuencia al desarrollo de EM
La neuromielitis óptica o Enfermedad de Devic se
caracteriza por la combinación de neuropatía óptica
bilateral generalmente con múltiples recurrencias
(aunque puede ser monofásica) y de mielopatía cervical.
Ambas pueden manifestarse en forma simultánea o aparecer
por separado. Algunos autores dicen que se trataría de
una forma de EM, pero también podría ser atribuible a
otras causas como encefalomielitis diseminada o
colagenopatías como el Lupus.
Esta entidad presenta algunas diferencias marcadas con
respecto a la EM:
·
La mielopatía es más severa con menos probabilidad de
recuperación
·
La RMI cerebral generalmente es normal, en cambio se observan
lesiones extendidas en 3 o más segmentos vertebrales
·
Durante el ataque agudo el LCR puede presentar pleocitosis
neutrofílica pero es negativa para bandas oligoclonales
(75-80%) y se observan numerosas células secretoras de
glicoproteína anti mielina del oligodendrocito avalando
el mecanismo inflamatorio humoral de su patogénesis
·
Uno de los marcadores son los autoanticuerpos IgG-NMO séricos
que se unen selectivamente a los canales de aquaporina
4, una proteína de membrana expresada en las
prolongaciones de los astrocitos a nivel de la barrera
hematoencefálica. Su especificidad es del 73% y
sensibilidad del 91% para el diagnóstico de enfermedad
de Devic.
Los criterios diagnósticos incluyen la presencia
de neuritis, mielitis y al menos 2 de los siguientes:
lesión medular extendida en 3 o más segmentos, RMI sin
lesiones compatibles con EM, seropositividad para IgG-NMO.
En el caso de nuestra paciente es el primer ataque que
presenta, no tenemos aún RMI de cráneo y médula espinal,
no presentó cambios en LCR compatibles y no presenta
signos clínicos de mielitis. Deberíamos seguir la
evolución de la paciente para determinar si estamos
frente a esta enfermedad.
Con respecto al tratamiento se publicó un estudio en
1992, el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) que
evaluó la respuesta y evolución de los pacientes con
neuritis óptica dentro de los 8 días de comenzados los
síntomas. Se dividieron en 3 grupos, uno que realizó
Metilprednisolona 1 gramo /día EV por 3 días y luego
completó con Prednisona 1mg/kg/día por 11 días más, un
segundo grupo con Prednisona a igual dosis VO por 14
días y el último grupo placebo. Se concluyó que la
Metilprednisolona seguida de Prednisona aceleró la
recuperación de la visión y disminuyó el riesgo de
desarrollar esclerosis múltiple durante 2 años. Sin
embargo esa diferencia desapareció a los 5 años
comparando los 3 grupos entre sí. Por lo tanto la
utilización de esta opción terapéutica es una
recomendación tipo II (evaluar riesgo-beneficio para
aplicarlo) con nivel de evidencia A (surge de estudios
bien controlados prospectivos, randomizados). En los
grupos que utilizaron Prednisona solamente y placebo se
observó alta tasa de recurrencia y mayor evolución a
esclerosis múltiple.
En casos muy severos, con escasa respuesta a corticoides
y altas probabilidades de evolucionar a esclerosis
múltiple está demostrada (recomendación I, nivel de
evidencia A) la utilización de Interferón Beta. Algunos
efectos adversos que puede ocasionar son depresión,
reacciones en sitio de inyección, aumento de las enzimas
hepáticas y síntomas gripales. Por lo tanto en los
pacientes con las características mencionadas
anteriormente si lo toleran deberían iniciar tratamiento
con esta medicación. Otros tratamientos alternativos no
demostrados con un buen nivel de evidencia son la
plasmaféresis, Inmunoglobulina EV, Infliximab y
Rituximab.
Por lo tanto como conductas planteo:
·
Realización del esquema Metilprednisolona y Prednisona
·
Estadificar el tumor de tiroides
·
Resonancia magnética encefálica y espinal
·
Evaluar los resultados del proteinograma por electroforesis y
otras determinaciones en LCR
·
En base a lo anterior evaluar riesgo de progresión a
esclerosis múltiple
·
Seguimiento médico
En el caso que presente recurrencias o con grandes
riesgos de EM evaluar la iniciación de tratamiento con
Interferón Beta
Creo que lo más importante para aclarar la etiología de
la neuritis óptica bilateral en esta paciente es
continuar su seguimiento y EVOLUCIÓN y estar atentos
ante cualquier indicio de esclerosis múltiple.
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