/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
30 de octubre
de 2008

 

Mujer de 21 años con disminución bilateral de la agudeza visual

 

Presenta:

Dr. Maximiliano Sicer
Discute:

Dra. Evelin Cera

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
  Para recibir los casos clínicos por e-mail haga click aquí.  

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dra. Evelin Cera
 

Voy a discutir el caso de una paciente mujer de 21 años de edad con disminución de la agudeza visual bilateral, hiporreflexia pupilar izquierda y dolor a la movilización de ambos globos oculares. En la oftalmoscopia directa presenta papilas de bordes difusos. Como antecedentes de relevancia presenta tiroidectomía total por cáncer de tiroides hace 4 años en tratamiento de reemplazo con levotiroxina, feto muerto tras 28 semanas de gestación hace 3 meses e infección respiratoria hace 20 días para la cual realizó tratamiento con claritromicina por 10 días.

Frente al cuadro oftalmológico presentado podemos inferir que estamos ante una neuropatía óptica.

 

La neuropatía óptica es la afectación del nervio óptico por múltiples patologías (tabla 1) dentro de las cuales voy a describir las relacionadas con el caso de nuestra paciente.

 

Tabla 1- Causas de neuropatías ópticas

 

ISQUÉMICAS:

·         Arterial

·         No arterial

GENÉTICAS:

·         Hereditaria de Leber

·         Atrofia óptica autosómica dominante tipo Kjer

INFLAMATORIAS:

·         Parainfecciosa

·         Paraneoplásica

·         Autoinmunes (LES, Sjögren)

·         Sarcoidosis

INFECCIOSAS:

·         Nerurorretinitis: virus, toxoplasmosis, Bartonella

·         Meningitis

·         Sífilis, Enfermedad Lyme

NEOPLÁSICAS:

·         Glioma óptico

·         Meningioma

·         Metástasis

·         Linfoma

COMPRESIVAS:

·         Absceso

·         Aneurisma carotídea-oftálmica

·         Oftalmopatía tiroidea

·         Pseudotumor orbitario o cerebral

NEURITIS ÓPTICA

TRAUMÁTICA

TÓXICO-METABÓLICAS:

Drogas:

Efecto directo:

ATB:

·         Cloranfenicol

·         Dapsona

·         Etambutol

·         Isoniazida

·         Hidroxicloroquina

·         Linezolide

Inmunodepresores:

·         Ciclosporina

·         Tacrolimus

·         Cisplatino

·         Vincristina

·         IFN alfa

Otras:

·         Amiodarona

·         Cimetidina

·         Disulfiram

·         Dieta rica en proteínas

·         Sertralina

Efecto indirecto:

·         Sildenafil

·         Infliximab

Tóxicos:

·         Monóxido de carbono

·         Etilenglicol

·         Metanol

·         Ambliopía alcohol-tabaco

Otras:

·         Déficit nutricional (Vitamina B12 y Folatos)

·         Radiación

 

Dentro de las causas tanto las isquémicas como genéticas parecen alejadas. No presenta antecedente de traumatismos, exposición a fármacos o tóxicos y la tomografía descarta masa ocupante de espacio como probables agentes causales. Tampoco presenta meningitis asociada, cursa con VDRL negativa sin lesiones sugestivas de sífilis y la serología para toxoplasmosis es negativa por lo cual los considero diagnósticos alejados.

En cuanto a las infecciones virales quedan pendientes las serologías para HIV, VHB y HVC. El laboratorio inmunológico es normal y no presenta síntomas sistémicos asociados que me orienten hacia esas etiologías.

 

Una de las causas de neuritis óptica bilateral es la sarcoidosis y ocurre en el 5% de los pacientes con esta patología pudiendo ser su manifestación inicial. El disco óptico puede tener una apariencia nodular que representa la infiltración granulomatosa. En la RMI se observa un engrosamiento del nervio y refuerzo con gadolinio que puede ser generalizado, nodular o meníngeo. Una característica fundamental es la reversión completa y rápida tras un corto período de tratamiento con corticoides. Nuestra paciente no presenta la manifestación más frecuente en esta patología como es el ensanchamiento mediastinal por adenopatías ni lesiones pulmonares compatibles. Si bien puede debutar directamente con el compromiso del nervio óptico lo considero alejado (aunque no descartado) por ser una etiología rara.

 

Existen pocos casos descriptos de neuritis óptica como síndrome paraneoplásico. Generalmente tiene afectación bilateral junto con encefalomielitis y retinitis. El tumor más frecuentemente asociado es el carcinoma de pulmón de células pequeñas seguido por el timoma, pero también hay casos reportados de carcinoma renal y de tiroides. Se cree que estaría producido por autoanticuerpos específicos (CRMP-5) involucrados en la patogenia de los síndromes paraneoplásicos neurológicos. Estos reaccionarían contra el citoplasma de una subpoblación de oligodendrocitos en la sustancia blanca a varios niveles, uno de ellos el quiasma óptico y podrían detectarse en plasma por inmunofluorescencia. En nuestra paciente tenemos el antecedente de cáncer de tiroides, para el cual se realizó tiroidectomía total hace 4 años y suponemos que iodo radiactivo como tratamiento ablativo. Sin embargo desconocemos el resultado de la anatomía patológica del tumor y los márgenes de resección. Refiere controles con determinaciones de hormonas tiroideas pero desconocemos si le realizaron determinaciones de  tiroglobulinas, por lo cual no tenemos certeza acerca del control de su enfermedad neoplásica. Clínicamente no presenta evidencia de invasión local ni a distancia y presenta VES normal, sin embargo no contamos con todos los elementos para alejar la posibilidad de recidiva del tumor y descartar alguna manifestación paraneoplásica.

 

De haber  recibido radioterapia externa está descripto que tras 6 a 24 meses posteriores a la misma puede presentar compromiso progresivo bilateral de los nervios ópticos. Es rara esta manifestación con dosis menores a 50Gy y responde pobremente al tratamiento con corticoides.

 

Si bien se hallaron niveles en sangre en el límite inferior de Vitamina B12 y Acido Fólico su déficit no parece ser de magnitud como para provocar el cuadro clínico de la paciente.

 

Existen varios gérmenes asociados con la posterior afectación parainfecciosa del nervio óptico como el sarampión, la bartonella y el mycoplasma. El mecanismo de producción podría explicarse por una reacción inmunológica desencadenada por el microorganismo. Habitualmente aparece de una a tres semanas luego de la infección, producen compromiso bilateral, recuperan completamente, no recidivan y tienen buen pronóstico. Son más frecuentes en niños y existen casos de enfermedad bilateral asociada a Guillain-Barré. En nuestra paciente tenemos como datos a favor el antecedente de infección del tracto respiratorio, la bilateralidad del proceso y el tiempo de evolución.

 

La neuritis óptica es una condición desmielinizante que causa pérdida aguda de la visión. Tiene alta asociación con esclerosis múltiple (EM), siendo su manifestación inicial en 15-20% de los casos y en 50% lo presentarán a lo largo de su evolución.

Se da más frecuentemente en mujeres (2/3) entre 20 y 40 años.

Se produce por desmielinización inflamatoria inmunomediada del nervio óptico similar a lo que ocurre en las placas de la esclerosis múltiple. La activación de las células T produce liberación de mediadores inflamatorios con la consiguiente activación de macrófagos que fagocitan la mielina y de células B con producción de anticuerpos contra la proteína básica de la mielina.

Se sospecha que podría haber una predisposición genética involucrada por mayor asociación en pacientes con HLA DR2.

Con respecto a las manifestaciones clínicas el compromiso es habitualmente monocular y sólo un 10% es bilateral. Puede dar déficit en la agudeza visual, la sensibilidad al contraste la visión de los colores y en el campo visual. En agudo, las dos manifestaciones más frecuentes son la pérdida de la visión y el dolor ocular. La disminución de la agudeza visual se instaura en horas o días y progresa en 1 a 2 semanas siendo en el 90% de los casos central y sólo el 3% debuta sin percepción de la luz.  Algunos déficit son aún detectables en la mayoría de los pacientes tras 2 años. El dolor se observa en el 92% de los casos, aumenta con los movimientos oculares, su intensidad se relaciona con mayor disminución de la agudeza visual y puede precederla.

Otros síntomas incluyen:

 

·         El defecto pupilar aferente con midriasis paradojal del ojo afectado en el reflejo consensual. Puede no estar presente en la afectación bilateral y persiste tras 2 años en ¼ de los pacientes.

·         Escotoma central, pérdida de la visión difusa, hemianopsias. Si el defecto se extiende hasta la periferia puede sugerir compresión. Esto revierte en el 56% de los casos al año y en 73% a los 10 años.

·         En el fondo de ojo puede verse papilitis con hiperemia y bordes borrosos (1/3) más en menores de 14 años y 2/3 presentan neuritis retrobulbar con fondo de ojo normal. Los pacientes con periflebitis retinal (12%): presentan alto riesgo de EM

·         Fotopsias con los movimientos oculares (30%)

·         Pérdida de la visión en colores desproporcionada con respecto a la disminución de la agudeza visual (84-94%). Posteriormente puede dar diferencia cualitativa en la percepción de los colores entre ambos ojos (red desaturation)

·         Exacerbaciones temporarias de los problemas visuales con el calor o el ejercicio (fenómeno de Uhthoff)

·         Objetos con trayectoria recta pueden apreciarse con curva (fenómeno de Pulfrich) probablemente por la conducción asimétrica en ambos nervios ópticos.

 

El diagnóstico es CLÍNICO y se puede complementar con:

·         Fondo de ojo

·         RMI con gadolinio: confirma desmielinización aguda en el 95%. La extensión longitudinal en el nervio óptico se correlaciona con la pérdida de la visión y el pronóstico. Se observa compromiso de sustancia blanca en 23-75% lo cual es indicador de alto riesgo de EM.

·         Punción lumbar: se realiza principalmente en casos atípicos, en menores de 15 años, con afectación bilateral o con síntomas de infección. El 60-80% tiene anormalidades inespecíficas como pleocitosis (10-100) o hiperproteinorraquia. Otras alteraciones son la detección de proteína básica de la mielina (20%), síntesis de IgG (20-36%) y bandas oligoclonales (56-69%), siendo estas últimas predictoras de alto riesgo de EM.

·         Angiografía con fluoresceína: la tinción del líquido o el depósito perivenoso se detecta en 25% de los casos y puede indicar alto riesgo de EM

·         Respuesta visual evocada: conducción lenta del nervio desmielinizado, 80-90% continúa alterado al año y 35% normaliza a los 2 años.

·         Coherencia tomográfica óptica: mide el grosor del nervio óptico y detecta en el 85% el adelgazamiento del mismo.

 

Con respecto al pronóstico debemos tener en cuenta varios puntos:

 

1.       Recuperación de la visión: sin tratamiento comienza a mejorar espontáneamente luego de unas pocas semanas. Un 90% tiene una agudeza visual de 20/40 al año. La presencia de baja agudeza visual al momento de la presentación y la persistencia al mes están asociadas a menor recuperación completa. Lesiones extensas en el canal óptico detectadas por RMI se relacionan con peor pronóstico. Los niños tienen mejor evolución aunque un 20% persisten con déficit visuales

2.       Recurrencia: 35% a los 10 años. Tienen alto riesgo de desarrollar EM

3.       Riesgo de esclerosis múltiple: la incidencia a los 5 años del episodio de neuritis óptica es del 30% y aumenta al 40% a los 12 años. El tiempo medio de diagnóstico de EM es de 3 años

 

Las características demográficas y su asociación con EM:

 

·         A menor edad menor riesgo al igual que en los mayores de 35-40 años

·         La mujer tiene más riesgo

·         La incidencia en asiáticos parece ser menor que en caucásicos y la enfermedad de Devic de observa más en afroamericanos

 

Los datos clínicos y de laboratorio asociados a EM:

 

·         La presencia de lesiones desmielinizantes en RMI (resonancia Magnética) es un fuerte predictor con un 56% de riesgo en los pacientes que la tienen con respecto a 22% de los que no presentan lesiones

·         Los episodios recurrentes tienen mayor riesgo de EM principalmente de la variante Devic

·         El compromiso bilateral (10%) simultáneo es más frecuente en niños y parecería tener menor riesgo de EM

·         En el fondo de ojo la presencia de papilitis severa indica menor riesgo de EM a diferencia de los manguitos perivenosos retinianos que serían de mal pronóstico

·         La presencia de bandas oligoclonales y de anticuerpos contra la proteína básica de la mielina y de anti glucoproteínas de la mielina oligodendrocítica en LCR generalmente van asociadas a lesiones en la RMI y se asocian con mayor frecuencia al desarrollo de EM

 

La neuromielitis óptica o Enfermedad de Devic se caracteriza por la combinación de neuropatía óptica bilateral generalmente con múltiples recurrencias (aunque puede ser monofásica) y de mielopatía cervical. Ambas pueden manifestarse en forma simultánea o aparecer por separado. Algunos autores dicen que se trataría de una forma de EM, pero también podría ser atribuible a otras causas como encefalomielitis diseminada o colagenopatías como el Lupus.

 

Esta entidad presenta algunas diferencias marcadas con respecto a la EM:

 

·         La mielopatía es más severa con menos probabilidad de recuperación

·         La RMI cerebral generalmente es normal, en cambio se observan lesiones extendidas en 3 o más segmentos vertebrales

·         Durante el ataque agudo el LCR puede presentar pleocitosis neutrofílica pero es negativa para bandas oligoclonales (75-80%) y se observan numerosas células secretoras de glicoproteína anti mielina del oligodendrocito avalando el mecanismo inflamatorio humoral de su patogénesis

·         Uno de los marcadores son los autoanticuerpos IgG-NMO séricos que se unen selectivamente a los canales de aquaporina 4, una proteína de membrana expresada en las prolongaciones de los astrocitos a nivel de la barrera hematoencefálica. Su especificidad es del 73% y sensibilidad del 91% para el diagnóstico de enfermedad de Devic.

 

Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de neuritis, mielitis y al menos 2 de los siguientes: lesión medular extendida en 3 o más segmentos, RMI sin lesiones compatibles con EM, seropositividad para IgG-NMO.

 

En el caso de nuestra paciente es el primer ataque que presenta, no tenemos aún RMI de cráneo y médula espinal, no presentó cambios en LCR compatibles y no presenta signos clínicos de mielitis. Deberíamos seguir la evolución de la paciente para determinar si estamos frente a esta enfermedad.

 

Con respecto al tratamiento se publicó un estudio en 1992, el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) que evaluó la respuesta y evolución de los pacientes con neuritis óptica dentro de los 8 días de comenzados los síntomas. Se dividieron en 3 grupos, uno que realizó Metilprednisolona 1 gramo /día EV por 3 días y luego completó con Prednisona 1mg/kg/día por 11 días más, un segundo grupo con Prednisona a igual dosis VO por 14 días y el último grupo placebo. Se concluyó que la Metilprednisolona seguida de Prednisona aceleró la recuperación de la visión y disminuyó el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple durante 2 años. Sin embargo esa diferencia desapareció a los 5 años comparando los 3 grupos entre sí. Por lo tanto la utilización de esta opción terapéutica es una recomendación tipo II (evaluar riesgo-beneficio para aplicarlo) con nivel de evidencia A (surge de estudios bien controlados prospectivos, randomizados). En los grupos que utilizaron Prednisona solamente y placebo se observó alta tasa de recurrencia y mayor evolución a esclerosis múltiple.

 

En casos muy severos, con escasa respuesta a corticoides y altas probabilidades de evolucionar a esclerosis múltiple está demostrada (recomendación I, nivel de evidencia A) la utilización de Interferón Beta. Algunos efectos adversos que puede ocasionar son depresión, reacciones en sitio de inyección, aumento de las enzimas hepáticas y síntomas gripales. Por lo tanto en los pacientes con las características mencionadas anteriormente si lo toleran deberían iniciar tratamiento con esta medicación. Otros tratamientos alternativos no demostrados con un buen nivel de evidencia son la plasmaféresis, Inmunoglobulina EV, Infliximab y Rituximab.

 

Por lo tanto como conductas planteo:

 

·         Realización del esquema Metilprednisolona y Prednisona

·         Estadificar el tumor de tiroides

·         Resonancia magnética encefálica y espinal

·         Evaluar los resultados del proteinograma por electroforesis y otras determinaciones en LCR

·         En base a lo anterior evaluar riesgo de progresión a esclerosis múltiple

·         Seguimiento médico

 

En el caso que presente recurrencias o con grandes riesgos de EM evaluar la iniciación de tratamiento con Interferón Beta

Creo que lo más importante para aclarar la etiología de la neuritis óptica bilateral en esta paciente es continuar su seguimiento y EVOLUCIÓN y estar atentos ante cualquier indicio de esclerosis múltiple.

 

Bibliografía:

 

1)       Yu Z, Kryzer TJ; Griesmann GE, et al. “CRMP-5 neuronal autoantibody: marker of lung cancer and thymoma-related autoimmunity”. Ann Neurol 2001;49(2):146-54.

2)       Cross, SA; Salomao, DR; Parisi, JE; et al. “Paraneoplastic autoimmune optic neuritis with retinitis defined by CRMP-5-IgG”. Ann Neurol 2003; 54(1):38-50.

3)       Ducray, F; Roos-Weil, R; Garcia, PY; et al.  “Devic's syndrome-like phenotype associated with thymoma and anti-CV2/CRMP5 antibodies”.  J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:325.

4)       Beck, RW; Cleary , PA;  Anderson, M; et al. “A Randomized Controlled Trial of Corticosteroids in the Treatment of Acute Optic Neuritis”.  N Engl J Med 1992; 326 (9): 581-8.

5)       Pfausler, B;  Engelhardt, K;  Kamp, A; et al. “Post-infectious central and peripheral nervous system diseases complicating Mycoplasma pneumoniae infection. Report of three cases and review of the literature”.  European Journal of Neurology 2002, 9: 93-96

6)       Balcer, L.  “Optic Neuritis”. N Engl J Med 2006; 354:1273-80.

7)       Osborne, B; Balcer, L.  “Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2008.

8)       Osborne, B; Balcer, L. “Optic Neuritis: Prognosis and Treatment”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2008

9)       Dalmau, J; Rosenfeld, M.  “Paraneoplastic Syndromes affecting brain and cranial nerves”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2008

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 30 de octubre de 2008, a cargo de la Dra. Evelin Cera.

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 

 

©2004 - 2008  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi