Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Enfermedad actual:

Comienza 3 meses previos al ingreso con lumbalgia de intensidad progresiva, sin irradiación, de tipo continua, que impedía el reposo nocturno y cedía parcialmente con la ingesta de ibuprofeno.

Del mismo tiempo presenta discreta distensión abdominal y pérdida de peso no cuantificada, con apetito conservado.

Por dicho cuadro se realiza una ecografía abdominal en su localidad de origen que revela una masa en proyección del ovario derecho.

Decide trasladarse a una ciudad de la provincia de Buenos Aires para seguir siendo estudiada, dónde  permanece internada durante 20 días.

En dicha internación, se practica una biopsia percutánea a nivel abdominal, observándose en el aspirado “células en anillo de sello”. Además se realiza una tomografía axial computada (imagen 3) de abdomen y pelvis que muestra una masa en proyección del anexo derecho, heterogénea con áreas hipodensas en su interior compatibles con necrosis. A nivel de la segunda vértebra lumbar y en la rama iliopubiana derecha se observan lesiones osteolíticas.

Se desconocen más detalles de esta internación.

Una semana antes de ser conocida por nuestro servicio consulta a nuestro hospital donde queda internada por el servicio de ginecología y obstetricia para estudio y tratamiento.

Desde el ingreso refiere dispepsia y ligera epigastralgia. Por presentar éstos síntomas se lleva a cabo una videoendoscopia digestiva alta la cuál informa sobre cara anterior y curvatura mayor del estómago una úlcera de aspecto atípico de 2 cm de diámetro máximo con bordes elevados irregulares, pliegues mucosos convergentes, con efecto de masa de  4 cm de diámetro e indurada a la toma de biopsia.

Durante la internación la lumbalgia se intensifica y el dolor se extiende a miembros inferiores con parestesias e hipoestesias a dicho nivel. 

En la radiografía de columna lumbosacra y  pelvis se observan lesiones osteolíticas irregulares en proyección de la segunda vértebra lumbar (imagen 2) y en la rama iliopubiana derecha.

Se indica analgesia con clorhidrato de morfina y amitriptilina.

El día 6 de internación presenta cefalea frontal intensa, de tipo continua, cervicalgia, fotofobia y un episodio de vómitos de tipo bilioso, precedido de náuseas.

Se realiza una punción lumbar, el examen cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo informa  hiperproteinorraquia (1,3 g/L), hipoglucorraquia (0,42 g/L para una glicemia de 1,2 g/L) y 50 elementos/mm3 (90% mononucleares). Se toman muestras para estudio anatomopatológico y micología. Se indica dexametasona 4 mg cada 6 horas EV.

Desde entonces la internación de la paciente queda a cargo del servicio de clínica médica.

Antecedentes personales:

§          Dos embarazos con dos partos normales

§          Niega otras internaciones y enfermedades de importancia

Examen físico:

Vigil, orientada globalmente, impresiona severamente enferma. Adelgazada. Evaluación global subjetiva grado B.

Signos vitales: PA 110/60 mmHg   FC:64 lpm            FR:16 cpm           Temperatura : 36ºC

Abdomen: se palpa una masa de aproximadamente 20 cm de diámetro máximo, de bordes netos,  consistencia dura, dolorosa, adherida a planos profundos.

Aparato neurológico: se constata rigidez de nuca, hiporreflexia rotuliana bilateral, fuerza disminuida en miembros inferiores (4/5) y maniobra de Laségue positiva en ambas extremidades inferiores.

En la región inguinal se palpa un conglomerado de adenomegalias de 3 cm de diámetro máximo, indoloras, duras, adheridas a planos profundos.

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, límpida, densidad 1020, pH 7, sedimento sin alteraciones

Grupo sanguíneo: 0 Rh positivo

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS: +40, resto sin alteraciones.     

Radiografía de tórax (imagen 1): sin alteraciones significativas

Grupo sanguíneo: 0 Rh positivo

Marcadores tumorales:

§          Ca – 125: 276 UI/ml ( valor máximo normal 33 UI/ml)

§          Gonadotrofina Coriónica Humana: 106mUI/ml ( valor máximo normal 3 mUI/ml)

§          Antígeno carcinoembrionario: 4 ng/ml (valor máximo normal 3,4 ng/ml)

§          Alfa feto proteína: 2,35 ng/ml ( valor máximo normal15 ng/ml)

Serologías:

§          Elisa para VIH: no reactivo

§          VDRL: no reactivo

Ecografía ginecológica:

Miometrio homogéneo. En proyección del anexo derecho se observa una imagen sólida de 170 mm, sin visualización del ovario derecho, con estructuras vasculares que impresionan varicosas. No se visualiza el anexo izquierdo.

Líquido libre interasas.

Estructura ganglionar hipervascularizada izquierda.

Senografía:

Tejido fibroglandular abundante heterogéneo sin formaciones nodulares sólidas y/o líquidas significativas. Axilas sin alteraciones.

Evolución:

Día 9:

Por elevación de las enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y gamaglutamiltranspeptidasa se decide discontinuar la administración de amitriptilina por sospecha de hepatotoxicidad.

Las parestesias, hipoestesia y debilidad en miembros inferiores progresan paulatinamente.

Día 13:

Permanece en decúbito dorsal obligado, normotensa, afebril, eupneica.

La cefalea, cervicalgia y fotofobia persisten, aunque de menor intensidad.

Presenta disminución de la fuerza 2/5 bilateral. Anestesia del pie derecho y severa hipoestesia y parestesias en región distal de ambos miembros inferiores.

Además presenta falta de eliminación de materia fecal (gases conservados) desde hace 10 días, con requerimiento de  evacuaciones periódicas por enemas.

Estudios pendientes:

§          Informe anatomopatológico y por micología del LCR

§          Informe anatomopatológico de la biopsia de úlcera gástrica

§          RMI de región lumbosacra

§          Tomografía computada de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contraste