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Discusión del
caso clínico
Dr. Eduardo González
Se discute el caso de una paciente mujer de 24 años,
que consulta por lumbalgia, distensión y dolor
abdominal, pérdida de peso, encontrándose en los
estudios complementarios una masa pélvica con células en
anillo de sello en la anatomía patológica por aspirado y
mediante videoendoscopia digestiva alta una úlcera
gástrica con aspecto atípico a la macroscopía, y que
durante la internación presentó clínica compatible con
síndromes radicular y meníngeo.
Como datos guías para esta discusión, voy a plantear
para el inicio los tumores gástricos malignos y los
tumores ováricos.
Cáncer de Estómago
El cáncer de estómago es uno de los tumores más comunes.
La mayoría tienen una enfermedad sintomática e incurable
al momento del diagnóstico; del total, el 50 % tienen
extensión metastásica y sólo en la mitad de los que
tienen enfermedad locorregional se puede intentar una
cirugía curativa. Su incidencia varía según la región
geográfica, siendo la misma alta en América latina,
China, Serbia, Finlandia y Rusia. El patrón histológico
se ha modificado con los años, con disminución de la
incidencia del tipo intestinal, pudiendo esto
relacionarse con la mejor conservación de los alimentos.
La mayoría de los tumores gástricos malignos son
adenocarcinomas. Éstos pueden dividirse (Clasificación
de Laurent) en:
TIPO DIFUSO
•
Células en anillo de sello o formas no diferenciadas
•
Infiltrativo
•
Pacientes jóvenes (mujeres)
•
Peor pronóstico
•
No asociado a lesiones precancerosas
TIPO INTESTINAL
•
Varios tipos histológicos
•
Expansivo
•
Pacientes mayores (hombres)
•
Mejor pronóstico
•
Asociado a gastritis crónica atrófica, displasia y metaplasia
intestinal
El resto se componen por linfomas, tumores estromales y
leiomiosarcomas.
Las vías de diseminación del cáncer gástrico son por
extensión local, por vía linfática y peritoneal
(explicando estas dos la diseminación a ganglios,
ovario, región periumbilical y fondo de saco peritoneal)
y por vía hematógena.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son pérdida
de peso, dolor abdominal (epigástrico, urente al
inicio, lancinante en estadios finales), disfagia,
saciedad precoz y náuseas. Pueden observarse además
sangrado gastrointestinal oculto, síndrome tipo
pseudoacalasia, masa abdominal palpable y adenopatías
supraclavicular y axilar izquierdas (denominadas de
Virchow e Irish respectivamente).
El diagnóstico se fundamenta en la videoencospia
digestiva alta, la que permite, además de visualizar la
lesión sospechosa, tomar muestras biopsias. Otro estudio
que puede realizarse son las radiografías baritadas, que
a pesar de tener una alta tasa de falsos negativos
tienen una utilidad importante en los casos de linitis
plástica (debido a la falta de distensibilidad que se
evidencia en la pared, no pasible de visualizarse a la
simple inspección).
Para la estadificación de cáncer de estómago son
necesarias una tomografía de abdomen y pelvis
(definición de invasión locorregional) e imágenes de
tórax (Radiografía o Tomografía computada). La ecografía
endoscópica tiene su utilidad en definir el grado de
invasión de la pared gástrica. Cabe mencionar que la
laparoscopia puede utilizarse previa a la cirugía para
definir la presencia o ausencia de metástasis
peritoneales no evidenciables por las otras
metodologías.
El tratamiento debe dividirse según la extensión de la
enfermedad. Para aquellos con enfermedad localizada, la
cirugía es la única terapéutica que puede lograr la
curación. Como tratamiento adyuvante, la radioterapia y
quimioterapia juegan un rol no decisivo pero importante.
En cambio, para aquellos pacientes con enfermedad
avanzada se reserva la quimioterapia (basada en esquemas
con 5FU) cuando la enfermedad es manifiesta (no se
recomienda iniciar antes debido a que no eleva en
demasía la sobrevida y si perjudica la calidad de vida).
Tumores malignos de ovario
Los mismos se dividen en epiteliales, estromales,
germinales y metastásicos. Considerando la histología de
la masa ovárica (adenocarcinoma con células en anillo de
sello) y la sospecha de una neoplasia gástrica, creo que
estamos en presencia de una metástasis de un cáncer
gástrico en el ovario. Esta relación fue descripta en el
año 1896, denominándose a la metástasis a nivel ovárico
como Tumor de Krukenberg.
El tumor de Krukenberg representa solamente el 1 -2 % de
los tumores ováricos. Se origina fundamentalmente en el
tubo digestivo: estómago (70 %), colon y apéndice. A su
vez, se han descripto en tumores de mama, vesícula
biliar, páncreas, intestino delgado, ampolla de Vater,
cérvix y vejiga.
Los mecanismos de diseminación desde el estómago hacia
el ovario son discutidos; se plantean dos tipos
diferentes: el primero, la diseminación linfática
retrógrada, avalado por la infiltración linfática del
hilio y la corteza a nivel ovárico, metástasis con
neoplasias gástricas confinadas a la mucosa y submucosa,
aumento del riesgo de MTS con el aumento del número de
ganglios linfáticos afectados y la ausencia de
afectación peritoneal y de adherencias o infiltración
local. El segundo mecanismo propuesto es el de la
diseminación peritoneal.
La edad media de presentación es de 45 años, siendo los
síntomas más frecuentes dolor y distensión abdominal,
síntomas gastrointestinales inespecíficos, virilización,
ascitis y masas ováricas bilaterales (80%).
Respecto a los marcadores tumorales y el Krukenberg, se
ha planteado la utilidad del Ag de glicoproteína CA 125
en el seguimiento post resección del tumor ovárico y en
la detección temprana de MTS en aquellos con historia de
adenocarcinomas primarios (en especial
gastrointestinal).
Respecto al pronóstico, la sobrevida media es de 14
meses; la misma aumenta con la resección del tumor
primario previa a la del ovárico y disminuye con la
resección del tumor ovárico previa o simultánea a la del
primario, con el tumor primario desconocido, que el
origen sea gástrico y que existan metástasis en otros
sitios.
El tratamiento se basa en cirugía, que tiene efecto en
la sobrevida solo si la enfermedad metastásica está
limitada al ovario. La radioterapia y la quimioterapia
no tienen influencias importantes en la sobrevida. Se ha
planteado la consideración de la ooforectomía bilateral
profiláctica al momento de la resección de un tumor
gastrointestinal.
Lumbalgia
Un síntoma de elevada frecuencia que presentó nuestra
paciente al inicio de la enfermedad fue la lumbalgia. Si
bien la mayoría de las causas radican en la etiología
mecánica no deben olvidarse las otras, destacándose
entre ellas las neoplasias malignas y las infecciones.
Es por esto, que ante todo paciente con lumbalgia deben
tenerse presentes las banderas rojas en la
sospecha de cáncer: edad > 50 años, antecedentes de
cáncer, pérdida de peso inexplicada, falta de mejoría al
mes, sin alivio en el reposo y duracíón del dolor > 1
mes.
Compresión medular y radicular neoplásica
Teniendo en cuenta la distribución del dolor en miembros
inferiores, sus características, y la asociación del
mismo con alteraciones en la sensibilidad, creo
firmemente que estamos ante un síndrome radicular (no
medular); y teniendo en cuenta las imágenes radiológicas
y por RMI, se puede afirmar que estamos ante la
presencia de un síndrome radicular de etiología
neoplásica.
El mismo es una complicación frecuente de las neoplasias
avanzadas. Conlleva una alta morbilidad. Los cánceres de
próstata, mama y pulmón son las 3 causas más frecuentes.
Otras importantes son: carcinoma renal, linfoma
no-Hodgkin, plasmocitoma y mieloma múltiple. La
localización regional es de 60% dorsal, 30% lumbosacra y
10% cervical.
Como manifestaciones clínicas, el dolor 1er
síntoma en el 90% de los casos. Además se presenta con
déficits motores, déficits sensitivos y disfunción
vesical e intestinal. Ante la progresión de la
enfermedad y la posible irreversibilidad del cuadro
neurológico, la meta debe ser el diagnóstico previo a la
instauración de los déficits.
Los métodos de diagnóstico por imágenes disponibles son:
·
Radiología convencional: tiene sus
limitaciones, debido a que el 50% del hueso debe estar
destruido para ser evidente, el compromiso vertebral
múltiple puede confundir la lesión clínicamente
relevante y los tumores paraespinales con invasión
foraminal no producen anormalidades.
·
RMI: es el método de elección, debido a que
provee imágenes anatómicas fiables de la médula y posee
alta sensibilidad para detectar metástasis óseas.
·
Mielografía: debido a la menor necesidad de
tiempo para realizarse, puede ser mejor tolerada en
aquellos pacientes con mucho dolor.
Respecto al tratamiento, los principios generales se
basan en: analgesia, reposo – limitación de
movimientos-, anticoagulación, prevención de la
constipación y la utilización de dispositivos de
sujeción espinal tipo corset.
Los corticoides representan un pilar importante en el
tratamiento sintomático, no habiendo ensayos clínicos
controlados que avalen una dosis adecuada para el mismo.
Dos esquemas se han planteado, siempre utilizando a la
dexametasona como esteroide. El de dosis muy altas
sugiere 96 mg EV, seguidos de 24 mg VO cada 6 hs por 3
días con disminución progresiva en 10 días. El de dosis
menores sugiere 10 mg en bolo, seguido de 16 mg día en
dosis divididas. Según las opiniones de expertos, podría
reservase el esquema de dosis muy altas para pacientes
con paraparesia o paraplejía, y el de dosis menores para
aquellos con déficits mínimos. Cabe aclarar que con el
esquema de dosis muy altas se han visto una elevada tasa
de serios efectos adversos relacionados a los
corticoides.
Otro punto en el tratamiento es la cirugía. La misma
puede ser una laminectomía (con poca utilidad en tumores
que afectan la parte anterior de la médula) o la
resección seguida de la fijación de la columna con
injertos óseos, prótesis intervertebrales, clavos
espinales o cementoplastia con metilmetacrilato.
La radioterapia (RT) presenta utilidad en aquellos
pacientes candidatos a cirugía y en aquellos a los que
se les ha practicado una resección. Respecto a la
posología, se ha demostrado que no existen diferencias
significativas entre pocas sesiones con grandes dosis y
muchas sesiones con poca dosis. Es por esto que para
pacientes con expectativas de vida cortas, los cursos
breves de radioterapia ofrecen similar paliación sin los
inconvenientes de los cursos de radiación más
prolongados. Los factores asociados a poca respuesta a
la radioterapia son metástasis viscerales u otras óseas,
paciente no ambulatorio y el inicio de la radioterapia
> 14 días del inicio de los síntomas motores. Uno de
los predictores más importantes de respuesta a la
radioterapia es el estado neurológico pretratamiento; el
80 – 100% que inician RT ambulatoria, la finalizan de
esa forma; el 30% que inicia RT con paraparesia
recuperan la deambulación; y la posibilidad de deambular
post-tratamiento es mayor en déficit de inicio lento y
en inicio de RT inmediata en aquellos con déficit de
comienzo rápido (se ha visto una mayor recuperación
neurológica cuando la radioterapia se inicia en las
primeras 12 horas de instaurado el déficit).
El pronóstico cuando se instaura el síndrome de
compresión medular y radicular es ominoso. Es de 6 meses
en promedio; 3 meses para Cáncer de Pulmón, 9 meses para
Cáncer de Mama y Próstata y 1 mes para los que finalizan
la radioterapia sin deambular.
Síndrome meníngeo.
Durante el transcurso de la internación nuestra paciente
mostró signos de compromiso meníngeo. Las etiologías a
considerar son las siguientes: bacteriana, viral,
micótica, micobacteriana y neoplásica. Considerando las
características cito-físico-químicas del líquido
cefalorraquídeo (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia
con relación entre glucosa LCR/suero 0,35 y pleocitosis
de 50 MN/mm3) y el contexto clínico, propongo
como diagnóstico probable la carcinomatosis meníngea.
La carcinomatosis meníngea es clínicamente evidente en
el 5% de los cánceres metastásicos, siendo este
porcentaje mayor en autopsias. La fisiopatología puede
explicarse mediante la extensión directa desde el
parénquima cerebral, la diseminación hematógena a través
de vasos aracnoideos, la diseminación desde los plexos
coroideos, la extensión desde MTS vertebrales,
subdurales o epidurales, la invasión retrógrada a través
de nervios craneales o periféricos o la formación de
tumores leptomeníngeos de novo. Los mecanismos
productores de la clínica son: efecto de masa,
obstrucción al flujo de LCR, disfunción de nervios
craneales o espinales, invasión parenquimatosa, edema
cerebral y compromiso multifocal de encéfalo. La clínica
es variada, pudiendo presentar: signos meníngeos,
aumento de la presión intracraneana, signos focales o
difusos (encefalitis carcinomatosa), invasión de pares
craneales y compromiso radicular. El síntoma más
frecuente de presentación es el dolor, siendo los más
importantes el radicular, la cefalea, el cervical y el
lumbar. También puede manifestarse inicialmente con
convulsiones, alteraciones del estado mental o
debilidad.
Como metodologías diagnósticas, se pueden mencionar:
·
RMI: las alteraciones características son el
refuerzo tenue post contraste de leptomenínges, los
depósitos nodulares en el espacio subaracnoideo,
cerebelo o corteza y las masas tumorales meníngeas.
·
Tomografía por emisión de positrones:
demuestra la disminución del consumo de glucosa en un
cerebro de apariencia sana.
·
Líquido céfalo raquídeo
o
Estudio cito-físico-químico. Las
características son:
§
Presión de apertura > 16 cm H2O
§
Hiperproteinorraquia (> 32 mg/dL)
§
Pleocitosis moderada (linfocitos, eosinófilos)
§
Xantocromia (observada solo en el melanoma)
§
Hipoglucorraquia (LCR/suero < 0,6)
o
Anatomía patológica. Sus características
son:
§
Alta especificidad
§
Sensibilidad entre 80 – 95%
§
Para aumentar la sensibilidad se requieren
10 ml por muestra, un rápido procesamiento y una
obtención desde líquido de un sitio con compromiso
conocido. Puede repetirse la PL si la citología es
negativa cuando la sospecha es alta.
·
Marcadores tumorales: se ha visto que una
concentración en el LCR 2 a 3 veces mayor que en el
plasma avala el compromiso neoplásico meníngeo. En este
caso en particular, pueden utilizarse el CA 19-9
(característico de los adenocarcinomas y de tumores de
la vía biliar) y el CA 125 (propio del tumor de ovario).
Por lo dicho anteriormente, el diagnóstico se fundamenta
en un enfermo con una neoplasia maligna avanzada, con
signos y síntomas neurológicos multifocales, hallazgos
imagenológicos típicos y citología (+) células
neoplásicas. Éste último punto establece el diagnóstico;
sin embargo, puede establecerse el diagnóstico en casos
de citología negativa cuando las neuroimágenes son
características o existe un aumento importante de los
marcadores tumorales en el LCR.
Previo al planteo del tipo de tratamiento, debe
considerarse en que categoría pronóstica se encuentra el
paciente.
Para los pacientes con buen pronóstico (relativo), está
indicado el control de la hipertensión endocraneana con
corticoides y sistemas de derivación ventrículo
peritoneal, la radioterapia y la quimioterapia, tanto
intratecal como sistémica. Para aquellos con pronóstico
pobre, el objetivo del tratamiento es la paliación de la
signo-sintomatología, no teniendo utilidad alguna la
quimioterapia ni la radioterapia.
Concluyo que estamos frente a un cáncer gástrico que
durante su evolución natural se ha diseminado, afectando
al ovario, al sistema óseo (columna vertebral, pelvis y
calota craneana) y al sistema nervioso central. De estos
dos últimos sistemas afectados son que dependerá la
sobrevida inmediata, independientemente de la enfermedad
de base, y la calidad de vida hasta el deceso.
Estamos frente a un enfermo en la etapa final de una
neoplasia maligna diseminada sin posibilidades de
curación. Es por este motivo que propongo el control de
la signo-sintomatología sin el intento de terapéuticas
agresivas que sólo aumentarán la morbilidad sin mejorar
la sobrevida. El control del dolor es fundamental,
quedando reservados para este punto el uso de opioides,
antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes y
corticoides. Propongo, si el estado clínico del enfermo
lo sustenta, el empleo de un ciclo corto y potente de
radioterapia para calmar el dolor lumbar y los signos
meníngeos. Último pero no menos importante, el apoyo
emocional, tanto para el paciente como para el grupo
familiar, es fundamental para afrontar las penumbras que
impone una enfermedad como ésta.
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