Presentación del
caso clínico
Dra. Andrea Sánchez
Enfermedad actual:
Comienza 7 días previos al ingreso con mareos, que se
presentan durante los cambios de posición, y al
incorporarse.
Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad,
decaimiento y palidez generalizada. Niega fiebre.
Antecedentes personales:
·
Trastorno bipolar desde la adolescencia, con internaciones
múltiples en institutos psiquiátricos. Realizó
tratamiento con litio hasta hace 10 años. Desde ese
momento, se encuentra en tratamiento con levomepromacina
25 mg/día y alprazolam 1 mg/día.
·
Diabetes mellitus diagnosticada hace 1 año, con tratamiento
dietético.
·
Circuncisión hace 1 año por parafimosis.
·
Antecedentes familiares: padre fallecido por leucemia, madre
fallecida, con antecedentes de diabetes.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Palidez generalizada.
·
Signos vitales: PA: 110/60 mmHg (Tilt test positivo)
FC :
110 lpm
FR : 20 cpm
T : 37 º C
·
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, piezas dentarias
faltantes.
·
Aparato cardiovascular: soplo sistólico polifocal, de
intensidad 3/6, sin irradiación.
·
Abdomen: esplenomegalia, dolorosa a la palpación.
·
Miembros inferiores: lesiones hiperpigmentadas en cara
anterior de ambas piernas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 5 |
Día 9 |
Día 14 |
Hemoglobina (g/dL) |
4,7 |
4,2 |
3,8 |
5 |
6,5 |
Hematocrito (%) |
16 |
14 |
12,9 |
17 |
22 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
3100 |
2220 |
2450 |
3260 |
3100 |
Plaquetas/mm3 |
201000 |
160000 |
138000 |
133000 |
118000 |
Glicemia (mg/dL) |
188 |
176 |
217 |
260 |
130 |
Urea (mg/dL) |
27 |
23 |
27 |
15 |
21 |
Creatinina (mg/dL) |
0,71 |
0,76 |
0,58 |
0,7 |
0,88 |
Natremia (mEq/L) |
134 |
138 |
135 |
135 |
138 |
Potasemia (mEq/L) |
3,9 |
4,24 |
3,63 |
3,8 |
4,2 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
1,52 |
|
|
|
1,40 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,6 |
|
|
|
0,57 |
Bilirrubina indirecta (mg/ dL) |
0,9 |
|
|
|
0,83 |
GOT (UI/L) |
14 |
|
|
|
19 |
GPT (UI/L) |
9 |
|
|
|
10 |
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
156 |
|
|
|
161 |
GGT (UI/L) |
19 |
|
|
|
16 |
Lactatodehidrogenasa(UI/L) |
264 |
|
|
|
299 |
Albúmina (g/dL) |
|
|
|
|
3,1 |
Proteínas totales (g/dL) |
|
|
|
|
6,4 |
Colinesterasa (UI/L) |
3197 |
|
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|
2915 |
Tiempo de Protrombina |
|
17 |
|
|
16,9 |
Tasa de Protrombina |
|
63 |
|
|
63 |
KPTT |
|
26 |
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|
29 |
Velocidad de sedimentación globular |
|
45 |
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Abrir tabla valores normales
EAB (21%) |
|
pH |
7.43 |
pCO2( mmHg) |
41 |
pO28 (mmHg) |
83 |
EB |
2 |
HCO3 (mEq/L) |
26 |
%SAT |
97 |
Orina completa:
ph 7,5, densidad 1010, leucocitos aislados.
Test de Coombs:
negativo.
Reticulocitos:
3.8%
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, frecuencia
cardíaca 100 regular, eje 40º positivo, QRS
0,04”, ST isoeléctrico, onda T 0,12”, intervalo QT
0,28”.
Radiografía de tórax (imagen 1):
sin alteraciones.
Frotis de sangre periférica:
Hematocrito 10%, Leucocitos 3000/mm3 (neutrófilos 70 %,
linfocitos 30%), macrocitos ++, microcitos, hipocromia
+++.
Estudio del hierro:
hierro sérico 16,7 mcg/dl, TIBC 458 mg/dl, transferrina
474,7 mcg/dl, porcentaje de saturación de transferrina
3,5 %.
PAMO: Medulograma:
Médula ósea normocelular, sin blastos ni cambios
mielodisplásicos.
Serologías para HIV, VHB y VHC:
Negativa.
Video endoscopía digestiva alta:
Várices esofágicas grado I, várices gástricas grado I,
gastropatía hipertensiva.
Colonoscopía:
divertículos, sin signos de sangrado.
Ecografía abdominal con doppler:
Hígado de estructura homogénea. Eje esplenoportal
permeables con flujo hepatópeto de velocidad conservada.
Esplenomegalia. No se constata imágenes sugestivas de
circulación colateral.
Evolución:
Al
ingreso se realizó hidratación con cristaloides.
Se
realiza transfusión de glóbulos rojos.
Se
comenzó tratamiento con hierro polimaltosato, 3 ampollas
intramusculares semanales.
Se
encuentra actualmente asintomático, hemodinámicamente
estable.
Pendientes:
Anatomía patológica de punción aspiración de medula
ósea.
Laboratorio inmunológico (FAN, ANCA y complementemia).
Serologías para citomegalovirus y virus del Epstein Barr. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 26 de febrero de 2009, a cargo del
Dr. Diego Bértola. |
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