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Presentación del
caso clínico
Dr. Mauro
Tortolo
Enfermedad actual:
comienza 20 días antes del ingreso con omalgia bilateral
y astenia moderada. Cinco días después agrega debilidad
en miembro superior derecho que progresa lentamente. Del
mismo tiempo de evolución refiere diplopía y disfagia
intermitente, no selectiva.
Además
presenta, del mismo tiempo de evolución, cefalea fronto-occipital
leve, de tipo continua y opresiva, sin irradiación, no
asociada a fotofobia, náuseas ni vómitos.
Por este
cuadro es admitido en nuestro hospital para estudio y
tratamiento.
Antecedentes personales:
·
Infección por VIH diagnosticada hace 2 meses. Recuento
de CD4: 68 células/mm3 (hace 1 mes). Tratamiento
antirretroviral con tenofovir, lamivudina y kaletra (ritonavir-lopinavir).
Profilaxis con cotrimoxazol contra Pneumocystis
jiroveci.
·
Histoplasmosis diseminada –compromiso cutáneo y
pulmonar- diagnosticada en internación previa hace 2
meses, a partir de biopsia de lesión cutánea. Recibió
tratamiento con anfotericina durante 20 días, seguido de
itraconazol vía oral, con adecuada respuesta al
tratamiento (regresión parcial de las lesiones)
·
Candidiasis orofaríngea en internación previa hace 2
meses (tratamiento completo con fluconazol).
·
Sarcoma
de Kaposi de localización cutánea y probable
endobronquial, diagnosticado por biopsia de lesión
cutánea.
·
Serología positiva para virus de la hepatitis B.
·
Apendicectomía hace 10 años.
Examen físico al ingreso:
Vigil,
orientado globalmentente. Evaluación global subjetiva C.
Impresiona severamente enfermo.
Signos vitales:
PA 110/60 mmHg FC:70 lpm FR:18 com Temperatura :
36,3º C
Peso:49
kg Altura:1,85 metros IMC:14 kg/m2
Piel
(ver imagen 1):
Múltiples máculas amarronadas en región frontal, cuello,
región dorsal alta y pectoral, de 5 a 20 mm de diámetro,
redondeadas, de límites netos, alguna de ellas con
umbilicación central, piel interpuesta respetada. Pápula
en zona antero lateral izquierda de cuello, de 4 cm de
diámetro máximo, rojo vinosa. Lesiones similares (aunque
de menor tamaño) en dorso y muslo izquierdo.
Cabeza y cuello (imágenes 2 y 3):
estrabismo divergente con ptosis del párpado superior
del ojo derecho con pupila hiporreactiva.
Hipertrofia gingival en cara interna de arcada dentaria
superior, rojo vinosa, pápulas del mismo aspecto y
lesión ulcerada en paladar blando.
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento,
murmullo vesicular ligeramente disminuido con rales
crepitantes secos, tenues, generalizados.
Examen neurológico:
Paresia en miembro superior e inferior derecho (fuerza
2/5 y 4/5 respectivamente). Paresia del músculo trapecio
derecho con leve caída del hombro en comparación con el
lado izquierdo. Desviación del velo del paladar hacia la
izquierda al provocar su elevación. Hipoestesia
superficial en región externa de muslo derecho.
Hemihipoestesia superficial facial derecha, por debajo
de la comisura labial. Limitación leve a la flexión
cervical.
Hiporreflexia bicipital bilateral. Respuesta flexora
plantar bilateral.
Resto
del examen físico sin alteraciones.
Estudios complementarios
Laboratorio al ingreso:
|
Hematocrito (%) |
34 |
|
Glóbulos Blancos/ mm3 |
8300 |
|
Plaquetas/mm3 |
330000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
115 |
|
Urea (mg/dL) |
30 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,7 |
|
Natremia (mEq/L) |
127 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,24 |
|
Calcio (mg/dl) |
8,8 |
|
Fósforo (mg/dL) |
5 |
|
Proteínas (g/dl) |
7,3 |
|
Albúmina (g/dl) |
3,9 |
|
Bilirrubina total (mg/dl) |
0,4 |
|
TGO (UI/L) |
37 |
|
TGP (UI/L) |
51 |
|
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
470 |
|
GGT (UI/L) |
90 |
|
LDH (UI/L) |
520 |
|
TP (segundos) |
14 |
|
KPTT (segundos) |
32 |
|
FIO2 |
21% |
|
pH |
7,46 |
|
PCO2 (mmHg) |
35 |
|
PO2 (mmHg) |
95 |
|
EB (mmol/L) |
1,5 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
25 |
|
% de saturación |
98 |
Abrir tabla valores
normales
Orina
completa:
amarilla, límpida, pH 6, densidad 1015, abundantes
células epiteliales y leucocitos.
Electrocardiograma:
RS, FC: 90 lpm, AQRS: +40º, PR: 0,16 segundos, QRS: 0,06
segundos, intervalo QT: 0,28 segundos, segmento ST
isoeléctrico.
Radiografía de tórax (imagen 4 y 5):
infiltrados reticulonodulillares múltiples, dispersos en
forma difusa en ambos campos pulmonares. Resto sin
alteraciones.
RMI
de cráneo (ver imagen 6):
sin alteraciones significativas.
Líquido cefalorraquídeo:
§
presión
de apertura: 12 cm de agua
§
cristal
de roca
§
proteínas: 1,4 g/L
§
glucosa:
0,6 g/L (glicemia 1,1 g/L)
§
Elementos: 30/mm3 (predominio mononucleares)
Estudios microbiológicos:
ü
Hemocultivos para hongos y bacilos ácido alcohol
resistentes (BAAR): negativos
ü
LCR:
§
PCR de
citomegalovirus, herpes simple tipo 1 y 2,
Micobacterium tuberculosis no detectables
§
Látex
para Criptococo neoformans negativo
§
VDRL
negativo
§
Cultivo
para hongos, gérmenes comunes y BAAR: negativos
Serologías:
ü
Toxoplasma Gondii,
VDRL y Chagas: no reactivos
Fondo
de ojo:
normal
VideoendoscopIa digestiva alta:
pólipos
gástricos múltiples, difusos (cuerpo, antro y fundus)
con mucosa erosionada y signos de sangrado mínimo.
Pólipos duodenales cubiertos con mucosa normal.
Evolución:
§
Desde el
segundo día de internación presenta episodios de vómitos
alimenticios, matutinos, escasos.
§
El
tercer día agrega debilidad en miembro inferior derecho
(fuerza 4/5).
§
El
quinto día se consta paresia del tercer par craneal
izquierdo.
§
El sexto
día refiere debilidad en miembro superior izquierdo, con
leve pérdida de fuerza a la prensión palmar.
§
Persiste
con omalgia bilateral, astenia y disfagia intermitente.
§
Normotenso, eupneico y afebril.
|
|
Día 2 |
Día 5 |
|
Hematocrito (%) |
32 |
|
|
Glóbulos Blancos/ mm3 |
6130 |
|
|
Plaquetas/mm3 |
350000 |
|
|
Glicemia (mg/dL) |
144 |
|
|
Urea (mg/dL) |
38 |
|
|
Creatinina (mg/dL) |
0,7 |
|
|
Natremia (mEq/L) |
138 |
135 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3,10 |
3,9 |
Estudios pendientes:
§
Nueva
RMI cerebral
§
Electromiografía
§
PCR para
herpes varicela zóster en LCR
§
Ig M
para Epstein Barr, herpes zóster, CMV
§ Informe
definitivo de hemocultivos micológicos y para BAAR
§
Informe
de crioglobulinas en plasma
§
Antigenemia para CMV (pp65). |
