Discusión del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Voy a discutir el caso de una paciente de 60 años, con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial en tratamiento irregular con furosemida, que refiere no estar realizando desde hace 20 días, y que además consume ibuprofeno a dosis de 4 – 8 gramos/día por la presencia de úlceras en ambos miembros inferiores y que consulta por cuadro de astenia, debilidad generalizada y anorexia de 1 mes aproximadamente de evolución.

Como datos remarcables en el laboratorio del ingreso presenta anemia, con disminución del perfil ferrocinético, leucocitosis, insuficiencia renal aguda intrínseca, acidosis mixta, con predominio metabólico, hipokalemia severa y aumento de las pérdidas renales de potasio; presentó durante su internación depresión del estado de conciencia, requirió su derivación a unidad de terapia intensiva, con asistencia respiratoria mecánica, tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro por probable sepsis y luego presento recuperación completa del medio interno, pasando nuevamente a sala general. Presentó cómo complicación infección de escara sacra, realizando tratamiento antibiótico para la misma.

Por lo cual como eje de mi discusión, voy a intentar explicar el factor desencadenante de la insuficiencia renal, la acidosis metabólica y la hipokalemia con pérdidas renales de este electrolito.

Se describen distintos mecanismos de hipokalemia tales como disminución o falta del aporte, por pérdidas digestivas, incremento del ingreso al interior celular o pérdidas renales. Con respecto a estas últimas se encuentran la hipomagnesemia, poliuria, hipokalemia familiar, acidosis tubular renal tipo proximal y la de tipo distal, ingesta de diuréticos, que nuestra paciente no realizaba al momento del ingreso, ciertos antibióticos, tampoco refería ingesta de los mismos, aunque sí como veíamos anteriormente, ingería elevadas dosis de analgésicos (ibuprofeno), y entre otras causas más alejadas con respecto a este caso, el Síndrome de Cushing, Hiperaldosteronismo primario ó secundario ó nefropatías perdedoras de sal.

En el caso de la acidosis metabólica con hipokalemia por pérdida renal, debemos descartar fundamentalmente tres entidades, la cetoacidosis diabética, nuestro caso no presenta hiperglicemia ni cetosis por lo cual descarto esta patología, y además, la acidosis tubular renal tipo I ó la tipo II, las cuales desarrollaremos más adelante.

En cuanto a la acidosis metabólica, se debe a la ruptura del débil equilibrio en el organismo por el mantenimiento del pH fisiológico.  Los mecanismos fisiopatogénicos son la sobreproducción de los ácidos fijos, la pérdida del buffer bicarbonato extracelular, ó la disminución de la excreción renal de ácidos.

En la sobrecarga de hidrogeniones, nos referimos a la acidosis láctica, nuestra paciente, si bien presenta una determinación de lactacidemia dentro de valores normales, la muestra no fue remitida en el tiempo previsto, es decir dentro de los 15 minutos de la venopunción, ya que fue analizada luego de 24 – 48 horas por lo cual no puedo descartar la misma.

Además, otras causas posibles, la ingesta de tóxicos, como metanol, paraaldehido, salicilatos, que no presentó evidencia de los mismos en plasma como así tampoco signos de rabdomiólisis, ni pérdidas digestivas como diarrea, fístulas o ureterosigmoidostomía.

Por lo cual considero cómo causas más probables, la falla en la excreción renal de hidrogeniones.

Para el estudio de las acidosis metabólicas se utiliza el cálculo del hiato aniónico o también conocido como anión gap, el cual representa la diferencia entra el catión extracelular más importante, el sodio, y los aniones cloro y bicarbonato. A su vez equivale a la diferencia entre los cationes y aniones no cuantificados. El valor normal si bien depende de cada laboratorio bioquímico, se encuentra entre 5 – 11 mEq/L.

Este si bien tiene un valor limitado, sigue siendo un método sencillo y económico para el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas, aunque en algunas oportunidades se requiere del estudio de la relación entre la elevación del gap aniónico y la caída de la concentración plasmática de bicarbonato, la cuál permite una determinación más exacta del hiato aniónico.

Este debe ajustarse hacia abajo en los pacientes con hipoalbuminemia, a razón de  una rectificación de 2,5 mEq/L  restados del gap aniónico por cada reducción de 1 gr/dL de la concentración de albúmina plasmática.

El valor ideal de esta relación es de 1:1, aunque esto no ocurre ya que más del 50% del exceso de hidrogeniones, es amortiguado por las células, y no por el bicarbonato. Por lo tanto se acepta que la relación normalmente se encuentra entre 1 y 2, en los pacientes con acidosis metabólica con anión gap alto. Un valor por debajo 1:1 sugiere una combinación de gap normal y gap alto.

Como mencionamos anteriormente, una de las entidades que justificaban la acidosis metabólica, la hipokalemia y la insuficiencia renal, es la acidosis tubular renal, que es un trastorno como su nombre lo indica de la acidificación renal desproporcionado para la reducción de la filtración glomerular.

Existen dos tipos, proximal y distal. La distal o de tipo I, se caracteriza por la disminución de la secreción neta de hidrogeniones a nivel de los túbulos colectores, por lo cual, en este segmento donde la orina debiera presentar un pH urinario de 4,5 – 5, generalmente es de 5,3 o más. Esto provoca un descenso en la orina del ion amonio y de la acidez titulable y consecuentemente, retención de hidrogeniones y el descenso progresivo de la bicarbonatemia.

Debe sospecharse en pacientes con acidosis metabólica, con aniónico normal, evidencia de nefrocalcinosis o cálculos de fosfato cálcico, y al realizar la prueba mediante la administración de bicarbonato de sodio endovenoso a dosis de 0,5 – 1 mEq/kg/h, presenta un aumento de la acidemia plasmática sin modificaciones en los valores de la excreción fraccional de bicarbonato y el pH urinario.

El tratamiento se basa en la rectificación de la acidemia, con bicarbonato de sodio y las correspondientes reposiciones con citrato de potasio en el caso de hipokalemias prolongadas.

En el caso de la acidosis tubular renal proximal o tipo II, el mecanismo fisiopatogénico se debe a la disminución de la reabsorción del bicarbonato en el túbulo proximal. Estos pacientes presentan un umbral menor de reabsorción de bicarbonato, por lo tanto, ante un aumento de la oferta del mismo a nivel proximal, se produce un aumento de las pérdidas urinarias, con bicarbonaturia (excreción fraccional de bicarbonato entre 15 – 20 mEq/día) y aumento del pH urinario mayor a 7.

Esta entidad puede ser primaria o secundaria, y puede estar asociada al Síndrome de Fanconi, en el cual además de bicarbonaturia, existe fosfaturia, aminociduria, glucosuria y excreción de uratos.

El tratamiento se basa en la rectificación de la acidemia con bicarbonato de sodio, administración de potasio, acompañado de dieta hiposódica y puede realizarse tratamiento con diurético tiazídico.

 En cuanto al ibuprofeno, es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), de venta libre, que inhibe a la ciclooxigenasa 1 y 2, con una biodisponibilidad oral cercana al 100%, vida media corta de 8 horas, pero con metabolismo hepático, y la generación de 2 metabolitos que pueden permanecer por largos períodos, como son el 2 hixiibuprofeno y 2 carboxilibuprofeno. Tiene 99% de unión a proteínas y eliminación renal.

Es el AINE con mayor reporte de intentos de suicidios, si bien se describen casos con sobredosis a partir de 1200 gramos, las dosis que ponen en riesgo la vida, se informan en 400 mg/kg de peso.

La mayoría de los pacientes con sobredosis por ibuprofeno presentan síntomas leves, como náuseas y vómitos, vértigo, mareos, cefalea y visión borrosa. También se describen signos y síntomas severos, como hipotensión refractaria, insuficiencia hepática, arritmias cardíacas que pueden llevar al paro cardíaco, trombocitopenia,  hemorragias digestivas, falla renal aguda y requerimiento de hemodiálisis, distrés respiratorio y alteración del estado de conciencia, desde obnubilación hasta el coma y muerte.

A nivel renal, puede presentarse como acidosis metabólica con anión gap alto, por la conjunción de acidosis láctica más la acidosis débil por la presencia de metabolitos del ibuprofeno.

También se describen como entidades relacionadas a este fármaco, la nefritis insterticial, y  la necrosis papilar aguda.

Para finalizar, como conclusión considero que nuestra paciente presentó una túbulo-insterticiopatía, que explica la tríada que fue mi dato guía, quizá el mecanismo fisiopatogénico se explique por la acidosis tubular renal de tipo proximal y todo esto a partir de la dosis elevada de ibuprofeno que consumía la enferma, que una vez discontinuado, y con el tratamiento de sostén adecuado recuperó la normalidad de su medio interno.

Como conductas, sugiero el tratamiento de las intercurrencias infecciosas, el estudio y tratamiento de la anemia ferropénica, tratamiento adecuado del dolor y la información adecuada y educación de la paciente.

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Opinión del Dr. Juan Carlos Pendino

Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva, médico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Hellín. Albacete, España

Ante todo agradezco la posibilidad de participar en este seminario, aunque sea a la distancia. En primer término, destaco que al ingreso, la paciente presentaba un cuadro de acidosis metabólica con anion gap (AG) elevado y  que incluso para el nivel de albumina que se destaca en las pruebas de laboratorio, debería ser mas elevado. No obstante, la hipokalemia pudiera contribuir a que fuese mas bajo, pero en definitiva es un AG > de 25, lo que le da valor diagnóstico indudable. La causa de la acidosis mtabólica con GAP elevado parece ser la insuficiencia renal con la que ingresa. Por lo menos, no parece haber otra razón para producirla, ya que veo que otras causas fueron descartadas.

En cuanto a la etiología de la IR, nos orientamos al compromiso  parenquimatoso, ya que el sedimento urinario es anormal y la EFNa es >1%. Indudablemente el antecedente de las altas dosis de ibuprofeno, obligan a pensar en las nefropatia por analgésicos que explicarían gran parte de los hallazgos. Esta entidad compromete al intersticio renal y además a la función tubular . El defecto en la concentración (la paciente tiene isostenuria) y de la producción de orina de máxima acidez, son típicos de estos procesos. La hematuria reflejaría la necrosis papilar y además hay piuria esteril. La proteinuria no es de rango nefrótico y la disfunción renal es moderada.

En segundo término, se estudia la acidosis metabólica que persiste a pesar de corregirse la insuficiencia renal.  Debido a que el AG está por debajo de 25, ya no debería considerarse elevado (aunque no en término estricto), pero insisto que por debajo de 25, ya las causas no son claras. Por lo tanto catalogaría a la acidosis,luego de que mejoró la función renal, como hiperclorémica. La presencia de hipopotasemia (cuando en presencia de acidosis debería haber  hiperpotasemia), nos remite nuevamente a las disfunciones tubulares como las acidosis tubulares (AT).

Esperariamos que en las AT el pH urinario sea inapropiadamente alto en presencia de acidosis sistémica. Si se tratase de AT, esperaría que sea de tipo II, ó sea un defecto en la reabsorción proximal del bicarbonato. Si el bicarbonato sérico es demasiado bajo, todo el  bicarbonato filtrado (que es muy bajo) se reaborbería en su totalidad y el pH urinario sería bajo.  Cuando el bicarbonato filtrado es mayor,se excede la capacidad reabsortiva tubular y el pH urinario sería mayor. En la AT tipo II, el pH en general es < de 5.3. Además las AT tipo II pueden ser aisladas ó con disfunción tubular generalizada como el sindrome de Fanconi. Si bien no hay glucosuria ó fosfaturia, probablemente haya proteinuria tubular.

Un punto a parte lo merece la hipokalemia marcada. La acidosis metabólica per se, produce una disminución de la reabsorción de Na a nivel proximal, por lo que a nivel distal, hay mayor llegada de Na que se intercambia por K. Si se trata con bicarbonato, la hipokalemia es mucho mas marcada. La presencia de aniones no reabsorbibles a nivel del túbulo distal, favorece la pérdida de K por la orina. La ingesta excesiva de ibuprofeno puede conducir a una AT tipo II con marcada hipokalemia. No olvidemos que además realizaba tratamiento crónico con fursemida y salbutamol, que pudieron haber contribuido a la hipokalemia.

No me queda claro que condujo a la depresión del sensorio, si solo fue la acidosis. Veo además que hay hipernatremia, que si no se produjo por la adminstración de bicarbonato, no la comprendo muy bien. Hubiera esperado que de ventilarse a esta paciente se hubiera hecho en el contexto de insuficiencia respiratoria por la debilidad muscular que produciría la hipokalemia. Logicamente, una sepsis intrahospitalaria puede explicar  algunos hechos que se presentaron en esta paciente.

En definitiva mis diagnósticos son:

1.     AT tipo II relacionada a la ingesta de ibuprofeno

2.     Nefritis intersticial por DAINEs