Enfermedad actual:

Comienza 4 días previos al ingreso, con cefalea fronto-occipital, de tipo opresiva, intensidad moderada que se exacerba con el esfuerzo, y cede con analgésicos acompañada de fotofobia.

Del mismo tiempo de evolución, 1 a 2 registros febriles diarios de 38° C.

Un día previo al ingreso agrega desorientación temporo-espacial, alucinaciones y diplopía.

Por dicho cuadro consulta a la guardia de este hospital. Se realiza Tomografía computada de cráneo sin contraste, la cuál no muestra alteraciones.

Posteriormente se efectúa una punción lumbar, que informa hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y 804 elementos (90% mononucleares y 10% polimorfonucleares).

Durante la internación en guardia general, la paciente presenta depresión del estado de conciencia, por lo cuál se decide su pase a Unidad de terapia intensiva.

 

 

Antecedentes personales:

·         Hace 7 años artralgias en codos y articulaciones metacarpofalangicas bilaterales, matinales, acompañados de rigidez de 2 horas de duración que mejoran con los movimientos y ceden espontáneamente; dichas manifestaciones no se presentan desde hace 3 años.

·         Hace 7 años erosiones en labio inferior dolorosas, con resolución espontanea y múltiples recidivas de las mismas.

·         Consumo de anticonceptivos orales desde hace 4 años.

·         Internación hace 3 años por cuadro de cefalea, fiebre, diplopia y úlceras orales y genitales. Se constata en el examen físico parálisis facial periférica izquierda, parálisis del VI par craneal izquierdo y paresia del mismo par derecho.

       Se realizan los siguientes estudios durante dicha internación:

 

RMI de cráneo con Gadolinio:

Lesión a nivel del bulbo y protuberancia del lado izquierdo que afecta al pedúnculo cerebeloso inferior y medio homolaterales, que rodea parcialmente al cuarto ventrículo, que podría corresponder a una etiología inflamatoria.

 

Punción lumbar:

Presión de apertura 28 cm de agua.

Aspecto cristal de roca

Determinaciones en LCR:

ü  Examen cito-físico-quimico: glucorraquia 0,48 g/l (glicemia 86 mg/dl); proteinorraquia 1,1 g/l; elementos 80/mm3 (80 % mononucleares y 20% polimorfonucleares).

ü  Directo y cultivo para BAAR y gérmenes comunes: negativo.

ü  Micológico: negativo.

ü  Citológico: negativo.

ü  PCR de LCR para HVS I-II: negativo.

 

IFD para HVS I-II de hisopado de lesiones de boca: negativo.

 

Hemocultivos y urocultivo: negativos

 

Serologías HVC, HVB, HIV: no reactivas

 

Recuento de CD 4: 538

 

Recuento de CD 8: 505

 

Relación CD 4/ CD 8: 1.07

 

Reacción de Huddleson: no reactiva

 

Fondo de ojo: sin hallazgos patológicos

 

Proteinograma por electroforesis sérico y de líquido cafalorraquídeo (LCR): sin alteraciones

 

VDRL: sérica y en LCR no reactivo

 

Laboratorio inmunológico:

Factor reumatoideo (FR): no reactivo

Factor Antinuclear (FAN): no reactivo

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): no reactivo

 

Biopsia de exulceración de borde libre de la lengua: las características morfológicas corresponden a una glositis crónica en actividad focalmente ulcerada.

 

Evolución: se interpreta el cuadro cómo encefalitis de tronco e inicia tratamiento empírico con aciclovir y ampicilina. Evoluciona favorablemente con  mejoría clínica e imagenológica. Al mes de finalizado el tratamiento re-ingresa a nuestro servicio por cuadro de similares características al previo, con progresión de lesiones de tronco encefálico en la RMI de cráneo. Se interpreta cómo recurrencia de encefalitis de tronco y re-inicia tratamiento con aciclovir, ampicilina (durante 10 semanas) y gentamicina. Al finalizar el tratamiento presenta resolución de déficits neurológicos y disminución del tamaño de las lesiones de tronco encefálico.

 

Examen Físico (ingreso actual):

·         Somnolienta, al estímulo verbal se encuentra orientada en persona, tiempo y espacio

·         Impresiona levemente enferma

·         Signos vitales: PA 90/60mmHg, FC 80 lpm, FR 24 cpm, T 38,5ºC

·         Cabeza y cuello: ulceras superficiales en mucosa yugal de 0,5 cm de diámetro mayor y en borde libre de la lengua de 2 mm de diámetro.

·         Neurológico: paresia facial central derecha y del III par craneal homolateral, resto de los pares craneales conservados. Rigidez de nuca, con signo de Kerning y Brudzinski negativos, respuesta plantar de retirada bilateral.

·         Genital: ulcera dolorosa de 1 cm de diámetro mayor en vulva y abundante flujo blanquecino

 

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio:

 

 

 

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