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Presentación del
caso clínico
Dr. Mauro
Tortolo
Enfermedad actual:
Comienza hace 2 años con astenia, pérdida de peso (15 kg)
y febrícula intermitente acompañado de debilidad en
ambas manos, y artritis
bilateral de articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales y distales.
Hace 13 meses tuvo un episodio de erupción papulo-vesiculo-costrosa
dolorosa en región lateral del tórax, interpretada como
Herpes Zoster.
Hace 1 año, presenta un cuadro de fiebre (38-39ºC)
durante 48-72 horas, constatándose durante su evaluación
rales crepitantes en hemitórax izquierdo e infiltrados
radiográficos (opacidad alveolar posterior en campo
medio izquierdo). Dicho cuadro fue interpretado como
neumonía aguda de la comunidad y recibió tratamiento
completo con amoxicilina-acido clavulánico y luego
levofloxacina, por lenta resolución.
En esa oportunidad también se constata en el laboratorio
anemia, leucopenia y velocidad de eritrosedimentación
elevada.
También de 1 año de evolución presenta una erupción
maculo-papular pruriginosa, la cual evolucionó
progresivamente, involucrando predominantemente regiones
foto-expuestas (rostro, cuello, región superior de
tórax y antebrazos), y respetando abdomen y miembros
inferiores, acompañado de alopecia difusa.
Hace 8 meses aproximadamente presenta adenopatías
cervicales y supraclaviculares, de 1,5 cm de diámetro
mayor, indoloras, duro-elásticas y móviles.
Antecedentes personales:
- Tuberculosis pulmonar y ganglionar hace 35 años, para
la cual recibió tratamiento, con baciloscopías negativas
en controles posteriores.
- Hipotiroidismo desde hace 18 meses, en tratamiento con
levotiroxina 50μg/día.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales : PA: 120/70 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 18
cpm, T: 37 ºC.
Cabeza y cuello: alopecia difusa, descamación fina en
cuero cabelludo, placas atróficas en pabellones
auriculares, placas eritematosas en mejillas.
Conjuntivas pálidas. Adenopatía supraclavicular
izquierda, indolora, duro-elástica y móvil de 1,5 cm de
diámetro.
Tórax: aumento de densidad a la palpación de cuadrante
supero-externo de mama derecha.
Lesiones eritematosas con finas escamas que confluyen en
placas, en cara anterior de tórax y dorso superior.
Miembros: Lesiones eritematosas con finas escamas que
confluyen en placas en antebrazos y dorso de manos.
Leve tumefacción de articulaciones metacarpofalángicas
e interfalángicas bilaterales proximales y distales.
Resto del examen físico sin datos relevantes.
Laboratorio:
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Hace
17 meses |
Hace
14 meses |
Hace 12 meses |
Hace
11 meses |
Hace 7 meses |
Hace 3 meses |
Ingreso |
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Hematocrito (%) |
36 |
36 |
37 |
35 |
35 |
37 |
36 |
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Hemoglobina
(g/dl) |
12 |
12 |
12,3 |
11,5 |
11 |
12 |
11,8 |
|
G. Blancos/mm³ |
3.800 |
3.900 |
5.300 |
2.900 |
2.700 |
2.500 |
2.800 |
|
F. relativa
(N/E/B/L/M) |
47/4/1/42/6 |
74/0/0/26/2 |
83/0/0/10/7 |
54/1/1/35/9 |
60/0/0/35/5 |
|
|
|
Plaquetas/mm³ |
|
256.000 |
|
240.000 |
224.000 |
180.000 |
177.000 |
|
VES
(mm/1ªHora) |
30 |
|
144 |
145 |
86 |
97 |
110 |
|
Glicemia
(mg/dl) |
94 |
|
|
85 |
|
76 |
78 |
|
Uremia
(mg/dl) |
|
|
36 |
19 |
27 |
18 |
15 |
|
Creatinina
(mg/dl) |
|
|
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
|
Natremia
(mEq/l) |
|
|
136 |
146 |
145 |
142 |
144 |
|
Kalemia
(mEq/l) |
|
|
5,5 |
4,7 |
4,7 |
5 |
3,4 |
|
Calcemia
(mg/dl) |
|
|
|
9,3 |
9,2 |
8 |
8,6 |
|
Albúmina
(g/dl) |
|
|
|
3,6 |
|
3 |
2,8 |
|
Prot. Totales
(g/dl) |
|
|
|
7,9 |
|
7,8 |
7,8 |
|
ASAT
(UI/) |
|
|
39 |
27 |
|
|
38 |
|
ALAT
(UI/l) |
|
|
32 |
23 |
|
|
35 |
|
FAL
(UI/l) |
|
|
245 |
212 |
|
|
207 |
|
GGT
(UI/l) |
|
|
40 |
|
|
|
52 |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
|
|
0,3 |
0,4 |
|
|
0,3 |
|
LDH
(UI/l) |
|
|
|
327 |
|
760 |
584 |
|
CPK
(UI/l) |
|
|
|
62 |
|
88 |
45 |
|
Uricemia
(mg/dl) |
|
|
|
|
5,1 |
|
6 |
Abrir tabla valores
normales
Orina completa
(ingreso): pH 6, densidad 1007, proteínas 1g/l,
regular cantidad de leucocitos y células epiteliales. No
se observan hematíes.
Orina de 24 horas
(ingreso): proteinuria 1 g/l, resto sin
alteraciones.
Radiografía de tórax
(ingreso, imagen 1): relación cardiotorácica
conservada, arco de arteria pulmonar prominente,
imágenes cálcicas en proyección de tejidos blandos
axilares derechos, impresiona elevación del
hemidiafragma derecho con fondo de saco costofrénico
derecho ocupado.
Ecografía abdmino-rrenal
(11 meses previos): sin alteraciones evidentes.
Ecografía pélvico-ginecológica
(10 meses previos): sin alteraciones evidentes.
Senografía
bilateral (10 meses previos): BI-RADS II.
Tomografía computada de tórax de alta resolución
(10 meses previos): ganglios calcificados mediastinales,
calcificación pleural a nivel de lóbulo medio,
micronódulos difusos en ambos campos pulmonares, área de
vidrio esmerilado en región basal posterior izquierda
con engrosamientos de septos.
Baciloscopía de esputo
(10 meses previos): negativa en 3 oportunidades.
Citología cérvico-vaginal (Papanicolau)
(9 meses previos): sin evidencia de células displásicas.
Serología para HIV, VHC, VHB
(9 meses previos): negativas.
Biopsia de médula ósea
(6 meses previos): aumento de la celularidad a
predominio de serie eritroide y megacariocítica.
Biopsia de ganglio cervical
(3 meses previos):
reacción retículo-histiocitaria con hiperplasia
folicular.
Biopsia de piel
(1 mes previo): lesiones compatibles con Lupus
eritematoso sistémico (LES) o Dermatomiositis.
Proteinograma por electroforesis
(5 meses previos):
|
Fracción proteica
|
|
Valor normal |
|
Prot. Totales (g/dl) |
8 |
|
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Albúmina (g/dl) |
3,60 |
3,90-4,70 |
|
α1 Antritipsina (g/dl) |
0,20 |
0,09-0,18 |
|
α2 Macroglobulina (g/dl) |
0,73 |
0,48-0,73 |
|
β1 Haptoglobina (g/dl) |
0,60 |
0,40-0,60 |
|
β2 Transferrina (g/dl) |
0,40 |
0,13-0,33 |
|
Inmunoglobulinas (g/dl) |
2,50 |
0,50-1,20 |
|
Observaciones
|
Discreto aumento policlonal de
inmunogubulinas |
Laboratorio inmunológico
(1 mes previo):
ü
Factor reumatoideo (látex): negativo
ü
Proteina C reactiva (látex): negativo
ü
FAN:
positivo 1/320 patrón homogéneo-moteado
ü
C3: 119 mg/dl (VN: 103-145)
ü
C4: 20 mg/dl (VN: 20-50)
ü
CH50: 20 UCH50 (VN: 24-56)
ü
Acs. antimicrosomales (AMA): negativos
ü
Acs. antitiroglobulina (ATA): positivos
ü
Test de Coombs directo: negativo
ü
Acs. antileucocitarios (técnica de leucoaglutinación):
negativos
Serología
(1 mes previo):
ü
VDRL: negativa
Laboratorio endocrinológico
(1 mes previo):
ü
TSH: 6,35
μUI/ml
(VN: 0,27-4,20)
ü
T4 libre: 1,05 ng/dl (VN: 0,93-1,7)
Evolución:
se interpretó el cuadro como probable Lupus eritematoso
sistémico y comenzó tratamiento con hidroxicloroquina
400mg/día.
Estudios pendientes:
ü
Electromiografía de los 4 miembros
ü
Resto de laboratorio inmunológico |
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Discusión |
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La discusión de este seminario
corresponde al 14 de mayo de 2009, a cargo del
Dr. Diego Bertola. |
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