/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
21 de mayo
de 200
9

 

Varón de 48 años con cefalea, desorientación temporoespacial y crisis convulsivas parciales

 

Presenta:

Dr. Maximiliano Sicer

Discute:

Dr. Joaquín Montero

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dr. Maximiliano Sicer
 

Enfermedad actual: Comienza 10 días previos al ingreso con cefalea de comienzo súbito, de moderada intensidad, localizada en hemicráneo izquierdo, de tipo pulsátil que no cede con ingesta de ibuprofeno.

De 7 días de evolución presenta episodios intermitentes de  desorientación temporo espacial.

Por este cuadro consulta a medico quien realiza tomografía de cráneo, la cual no muestra alteraciones.

48 horas previas al ingreso agrega episodios de desviación de la mirada a la derecha, acompañado de movimientos anormales involuntarios del miembro superior derecho, los cuales ceden espontáneamente luego de segundos, sin asociarse a pérdida  de conocimiento.

 

 

Antecedentes personales:

 

§  Diabetes tipo II diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con metformina 850 mg/día.

 

 

Examen Físico:

Paciente vigil, desorientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA:130/70 mm Hg, FC: 86 lpm, FR: 16 rpm, T: 36 ºC.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofoneticos sin soplo, R3 ni R4.

Pulsos periféricos: conservados y simétricos.

Aparato neurológico: Motilidad activa, pares craneales y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, respuesta plantar flexora bilateral. Nistagmus rítmico con fase rápida hacia derecha.

Resto del examen físico normal.

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio:

 

09/05/09

INGRESO

10/05/09

13/05/09

Hemoglobina g/dL

 16,6

15

15,2

Hematocrito %

45

42

44

Glóbulos Blancos / mm3

10400

8100

 7500

Plaquetas / mm3

232000

218000

200000

Glicemia mg/dL

272

182

190

Urea mg/dL

54

40

36

Creatinina mg/dL

0,89

0,85

0,9

Natremia mEq/L

138

138

137

Kalemia mEq/L

4,6

4,4

4,30

Calcemia (mg/dl)

 

9

 

Fosfatemia (mg/dl)

 

3,2

 

Cetonemia

++

 

 

Amilasemia (UI/L)

39

 

 

Bilirrubina total mg/ dL

0,62

 

 

Bilirrubina Directa mg/dL

0,21

 

 

Bilirrubina Indirecta mg/dL

21

 

 

ASAT (UI/L)

 

21

 

 

ALAT (UI/ L)

50

 

 

FA (UI/ L)

 

 

 

 

 

 

 

Colinesterasa  (UI/L)

 

 

 

LDH (UI/L)

138

 

 

CPK  (UI/L)

242

 

 

Albúmina (g/dl)

4,6

 

 

Triglicéridos (mg/dL)

 

 

190

Colesterol total (mg/dL)

 

 

170

TP (segundos)

13,3

 

 

KPTT (segundos)

25

 

 

VES (mm/hora)

24

 

 

pH

7,39

 

 

pCO2 (mmhg)

38,5

 

 

PO2

90

 

 

EB (mmol/L)

-2,5

 

 

HCO3 r (mmol/L)

      23,3

 

 

% Saturación

97

 

 

 Abrir tabla valores normales

 

Orina completa: amarilla, turbia, pH 5, densidad 1025, proteínas: 0,33 g/l, glucosa 78 g/l, hemoglobina: no contiene.

Sedimento: escasos leucocitos, ais lados hematíes, piocitos ais lados. Células epiteliales: escasas.

 

Eletrocardiograma:  ritmo sinusal, FC 80 lpm, AQRS -10º, onda p 0,08”, qrs 0,08”, st isoelétrico, qt 0,32”.

 

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones

 

Tomografía de cráneo: no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres

 

Resonancia magnética de cráneo con gadolinio: Alteración en hemisferio cerebral izquierdo que involucra el lóbulo temporal, frontal y parietal con edema tisular y múltiples focos pequeños en sustancia blanca hiperintensos en T2 y FLAIR e hipointenso en T1. Colección subdural laminar temporo-parieto occipital izquierda que puede corresponder a un proceso de agua histica y/o desmielinizacion de etiología inflamatoria-infecciosa.

 

Punción lumbar: presión de apertura 20 cm H20, aspecto cristal de roca.

 

Citofisicoquimico de  LCR: glucorraquia 1,5 g/l (glicemia 1,9 g/l), proteínas 0,57 g/l, 1 elemento.

 

Fondo de ojo: sin alteraciones.

 

Ecocardiograma bidimensional: DDVI: 56 mm, DSVI: 41 mm, grosor TIV 11 mm, grosor PP 11 mm, AI: 40 mm. Masa de VI: 225 g.

VI en limite superior de lo normal, con incremento del diámetro diastolico sistolico y disminucion de la complacencia. Fracción de eyección 47%, sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico.

 

Ecografía doppler arterial de vasos del cuello: leve deposito lipídico de vasos del cuello extracraneales. No se constatan estenosis significativas ni presencia de placas complicadas.  

 

Estudios microbiológicos:

LCR: cultivo para bacterias negativo, látex para criptococo negativo, VDRL negativa.

 

Serología:

VHB: no reactivo

VHC: no reactivo

HIV: no reactivo

 

Evolución:

Se indica al ingreso impregnación con difenilhidantoína, continuando con dosis de mantenimiento. Durante internación se mantuvo vigil orientado en persona y desorientado en tiempo y espacio, sin presentar nuevos episodios de  crisis convulsivas.

Por presentar registros hipertensivos (con valores de 150/100 mmHg) comienza tratamiento con enalapril con buena respuesta.

 

Estudios pendientes:

 

§  Angio RMI

§  Serología sífilis, toxoplasmosis y brucelosis.

§  Electroencefalograma

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 21 de mayo de 2009, a cargo del Dr. Joaquin Montero.

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 
 

 

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