Presentación del
caso clínico
Dra. Esilda
Giancola
Enfermedad actual:
Comienza 7 días previos al ingreso con dolor,
tumefacción y eritema a nivel de la raíz de miembro
inferior derecho acompañado de aumento de la temperatura
e impotencia funcional.
De 6 días de evolución
registros febriles de 39ºC, 2 veces por día acompañados
de escalofríos que cede con antitérmicos.
Del mismo tiempo refiere
distensión abdominal y coloración amarillenta de piel y
mucosas.
Por dicho motivo consulta
a centro asistencial donde se le indica
amoxicilina-acido clavulánico realizando dicho
tratamiento durante 5 días a dosis de 1gramo cada 8
horas.
Por persistencia de la
signo-sintomatología consulta a nuestro hospital.
Antecedentes
personales:
·
Litiasis vesicular diagnosticada hace 1 año
·
Psoriasis y Artritis psoriásica diagnosticada hace 6
años, realizo tratamiento con metotrexato (el cual
suspendió hace 3 meses) y prednisona 30mg/día (suspendió
hace 2 meses)
·
Apendicectomía a los 8 años de edad
·
Otra medicación: diclofenac 75 mg cada 8 horas durante 6
años
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales: PA 140/90mmHg, FC 92 lpm, FR 26 cpm, T
36.5ºC
·
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras
ictéricas. Boca: mucosas semi-húmedas, ictéricas.
·
Tórax: nevus estelares en cara anterosuperior.
·
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento, con rales crepitantes en base
derecha
·
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin
tercero y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
·
Abdomen: distendido, lesiones cutáneas eritemato-escamosas
en pared abdominal tipo gota (“psoriasis Gutata”, ver
imagen 1), ruidos hidroaereos positivos, blando,
depresible e indoloro, hepatomegalia 4 cm por debajo
del reborde costal, no palpo bazo, matidez desplazable
en hemiabdomen inferior
·
Miembros: a nivel de la cara anterior de muslo derecho,
se constata una placa eritematosa, de 9 x 3 cm de
diámetros mayores, indurada, con aumento de la
temperatura y dolorosa a la palpación; edema
infrapatelar bilateral godet +, y en la misma región,
lesiones múltiples eritematoescamosas, la mayor de 7 cm
de diámetro aproximadamente, desviación cubital de los
dedos de la mano derecha y deformidad en flexión de las
articulaciones interfalángicas
distales del dedo mayor y anular de la mano derecha
sin signos de sinovitis.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 5 |
Día 9 |
Día 12 |
Hemoglobina (g/dL) |
12 |
10 |
9 |
8 |
9 |
Hematocrito (%) |
35 |
30 |
27 |
25 |
27 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
18000 |
16000 |
10500 |
4800 |
4000 |
Plaquetas/mm3 |
53000 |
50000 |
57000 |
37000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
45 |
114 |
60 |
70 |
142 |
Urea (mg/dL) |
45 |
42 |
22 |
17 |
15 |
Creatinina (mg/dL) |
0.81 |
0.9 |
0.68 |
0.55 |
0.57 |
Natremia (mEq/L) |
|
133 |
135 |
134 |
135 |
Kalemia (mEq/L) |
|
3.4 |
2.85 |
3.6 |
3.35 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
19 |
|
|
12 |
12 |
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
14 |
|
|
17 |
7 |
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
5 |
|
|
5 |
5 |
ASAT (UI/L)
|
270 |
|
|
62 |
72 |
ALAT (UI/ L) |
90 |
|
|
34 |
38 |
FA (UI/ L) |
630 |
|
|
306 |
346 |
GGT(UI/L) |
98 |
|
|
31 |
30 |
Colinesterasa (UI/L) |
|
1700 |
|
1450 |
1560 |
Proteínas Totales (g/dL) |
6.80 |
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2.70 |
|
|
2.6 |
|
LDH (UI/L) |
512 |
|
|
|
|
TP (segundos) |
26 |
|
|
35 |
34 |
KPTT (segundos) |
32 |
|
|
60 |
63 |
VES (mm/1º hora) |
|
|
19 |
|
|
Calcemia(mEq/l) |
|
|
8.3 |
|
|
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tabla valores normales
Orina completa:
naranja, límpida, pH 6.5, densidad 1015, pigmentos
biliares +, urobilinas ++, hemoglobina +, hematíes 1-2
por campo, leucocitos regular cantidad, células
epiteliales regular cantidad, cilindros granulosos
aislados, sodio urinario 28 mEq/l y potasio urinario
39.5 mEq/l.
Radiografía de tórax de frente
(ver imagen 2): índice cardiotoracico conservado,
sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Radiografía de manos comparativa bilateral:
rarefacción ósea a nivel de articulaciones
interfalángicas distales
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, FC: 96 lpm, AQRS: +10º; onda P 0.08”,
intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST
isonivlado, intervalo QT: 0,4 segundos
Serologías virales:
ü
HIV:
negativo
ü
HVC:
negativo
ü
HVB:
negativo
Estudios microbiológicos
ü
Hemocultivos :
1º repique negativo
ü
Partes Blandas:
negativo
Estudio de la coagulación:
ü
Plaquetas: 63000/mm3
ü
TP: 33 segundos
ü
Tasa de Protombina: 18%
ü
KPTT: 94 segundos
ü
Tiempo de trombina: 7 segundos
ü
Lisis de euglobinas: negativo
ü
Factor V: 18%
Estudio de la anemia:
ü
Reticulocitos: 2%
ü
Reticulocitos Corregidos: 1.25%
ü
Hierro: 97 ug/dl (60-160)
Proteinograma por electroforesis:
ü
Proteinas totales: 6.4 g%
ü
Albúmina: 2.8 g%
ü
Alfa 1 antitripsina: 0.1 g% ((0.09-0.18)
ü
Alfa 2 macroglobulina: 0.3 g%( 0.48-0.73)
ü
Beta 1 Haptoglobina: 0.5 g% (0.4-0.6)
ü
Beta 2 Transferrina: 0.1 g% (0.13-0.33)
ü
Gammaglobulinas: 2.6 g% (0.53-1.2)
Conclusión:Hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia
Laboratorio Inmunológico:
ü
Factor antinuclear (FAN): positivo, Moteado 1/20
ü
Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA):
negativo
ü
Anticuerpos anti-mitocondriales (AM): negativo
ü
Anticuerpos anti-músculo liso (AML): negativo
ü
Anticuerpos anti-microsomales hígado-riñón (anti-LKM):
negativo
Ecografía de Partes Blandas (Ingreso):
Se explora la región
anterior del muslo derecho, encontrándose en zona
indurada una colección de limites irregulares, que mide
89mm x 20mm de diámetro anteroposterior, a una
profundidad de 20mm de la piel, compatible con proceso
inflamatorio infeccioso
Ecografía por compresión de ambos miembros inferiores
(Ingreso):
Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros
inferiores, con transductor de alta frecuencia: el
territorio femoral presenta compresión adecuada al igual
que el territorio poplíteo.
Ecografía abdomino-renal (ingreso):
Hígado: disminuido de tamaño, de ecoestructura gruesa,
bordes de aspecto nodular, compatible con hepatopatía
crónica
Vesícula: de paredes finas. Contenido liquido homogéneo,
dentro de la cual se observan múltiples imágenes
litiásicas, que no superan los 10 mm de diámetro.
Bazo: se observa esplenomegalia, con un diámetro
longitudinal de 15 cm
Marcadores tumorales:
ü
Alfafetoproteína: 1.5 ng/ml (0.7-7.1)
Paracentesis (Ingreso):
ü
Glucosa: 0.72 g/l
ü
Proteínas: 9 g/l
ü
Albúmina: 5 g/l
ü
Colesterol Total: 8 mg/dl
ü
Triglicéridos: 30 mg/dl
ü
Colinesterasa 345 UI/l
ü
Amilasa: 18UI/L
ü
LDH: 18 UI/l
ü
Bilirrubina Total: 2.76mg/dl
ü
Bilirrubina Directa: 2.50 mg/dl
ü
Recuento de elementos: 350/mm3 ( 30% células, 30% PMN,
40% Linfocitos)
ü
GASA: 2.1
Videoendoscopia digestiva alta:
ü
Várices
esofágicas
grado III con red Marks
Evolución:
·
Se realiza drenaje de la colección de muslo derecho y
previa toma de cultivos, comienza tratamiento empírico
con ampicilina- sulbactam 3 gramos cada 6 horas
·
Inicia tratamiento de síndrome ascítico-edematoso con
furosemida 40 mg/día, espironolactona 100 mg/día,
aumentando posteriormente ésta última a 300 mg/día y
albúmina.
·
Comienza a estar afebril, luego de 48 horas de iniciado
el antibiótico
·
El día 7 de internación:
ü
suspense antibioticoterapia endovenosa y continua
tratamiento por vía oral con amoxicilina-clavulánico
1g/8 horas
completando 14 días de antibioticoterapia total.
ü
Por presentar disminución de ascitis y edemas de
miembros inferiores suspende albúmina y furosemida
·
El servicio de Gastroenterología decide incorporarla en
protocolo de transplante hepático.
·
El día 13 de internación comienza tratamiento con
propanolol 20 mg/12 horas vía oral
Estudios
pendientes:
ü
Informe definitivo de cultivos
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