Discusión del caso clínico

Voy a discutir el caso de una mujer de 54 años con lupus eritematoso sistémico, para lo cual realiza tratamiento con corticoides, insuficiente renal crónica en hemodiálisis trisemanal por catéter permanente subclavio derecho, hipertensa, diabética, dislipémica, que ingresa a nuestro hospital por cuadro de sepsis asociada a catéter;  y que durante la internación presenta un déficit neurológico facio-braquial derecho con hipoestesia y disartria.

Dentro de las posibles causas del déficit neurológico, se encuentran las vasculares, infecciosas, metabólicas, tumorales, y traumáticas. Estas dos últimas quedarían descartadas porque el cuadro clínico no es compatible ni existe el antecedente de traumatismo.

Cabe destacar que existen pacientes con ACV previos o lesión encefálica, que durante un cuadro de fiebre o sepsis pueden exhibir una hemiparesia, la cual desaparece una vez resuelto el cuadro infeccioso. En nuestra paciente persiste el foco neurológico a pesar de la mejoría del cuadro infeccioso.

Por lo tanto voy a desarrollar posibles causas vasculares e infecciosas.

Dentro de las causas vasculares voy a considerar a los accidentes cerebrovasculares isquémicos,  ya que es lúpica, lo cual es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ateroesclerosis acelerada; y más aún sumado a la presencia de factores de riesgo tradicionales como la hipertesión arterial, diabetes y dislipemia.

Estos representan el 85% del total. Dentro de las causas frecuentes se encuentran la trombosis de pequeños vasos, dando lugar a los infartos lacunares, o de los grandes vasos;  y las embolias. Estas pueden ser arterioarteriales o cardioembólicas en su mayoría (FA, IAM, reciente, endocarditis infecciosa).

Como causas poco frecuentes voy a mencionar el síndrome antifosfolípido y las vasculitis sistémicas como el lupus eritematoso sistémico.

Con los avances en la terapia trombolítica, el estudio inicial es la tomografía computada ya que tiene una exactitud para descartar la hemorragia en un 100% de los casos, circunstancia en la cual sería una contraindicación dicho tratamiento. Pero debemos recordar que la tomografía puede no detectar pequeños infartos corticales o subcorticales ni lesiones en fosa posterior.

De tal manera que la tomografía detecta un 58% de lesiones en las primeras 24 hs de iniciados los síntomas,  mientras que la RMN detecta el 90% de los mismos.  La sensibilidad en la detección de lesiones profundas y del tronco encefálico es de 39%,  versus 60%, respectivamente. También es útil en estos casos la realización de una angioresonancia, que permite evaluar la circulación intracraneal y la extracraneal. A su vez debe realizarse un ecocardiograma transtorácico en busca de una posible fuente embolígena.

Un dato importante es que nuestra paciente es insuficiente renal crónica en hemodiálisis, ya que se ha visto que estos pacientes presentan un aumento del estress oxidativo,  lo que aumenta  la incidencia de ateroesclerosis. Entonces estamos ante una paciente lúpica, insuficiente renal crónica en hemodiálisis, diabética, hipertensa y dislipémica por lo que considero a la patología vascular isquémica como un diagnóstico probable.

Considero importante analizar la presencia de manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico. Estas ocurren entre el 10% y 80% de los pacientes y pueden aparecer como la primera manifestación de la enfermedad o durante el curso de la misma. En cuanto a la fisiopatología, se postula la presencia de una vasculopatía o de anticuerpos.

La manifestaciones se pueden dividir en centrales y periféricas, dentro de las primeras voy a tener en cuenta a la enfermedad cerebrovascular.

El lupus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ateroesclerosis acelerada, tal es así que se ha visto un aumento significativo del riesgo de accidente cerebrovascular y muerte prematura.

En un estudio sobre 120 pacientes con lupus, el 7% presentaron AIT o ACV. La mayoría de los eventos ocurrió en los primeros 5 años de la enfermedad y se vio que existía una fuerte asociación entre ACV y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

¿Por qué el lupus se asocia a ateroesclerosis generalizada? Se ha visto que la presencia de anticuerpos anti endotelio, productos activados del complemento e inmunocomplejos circulantes inducen una inflamación sistémica. Para prevenirla es necesario el control agresivo de la actividad de la enfermedad y de los factores de riesgo modificables.

En cuanto al síndrome antifosfolípido y el lupus, hemos visto que este puede ser secundario al lupus. Se caracteriza por presentar trombosis arteriales y/o venosas y/o complicaciones obstétricas, junto con la presencia de anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM a títulos moderados o altos, o la presencia de anticoagulante lúdico.

En el caso de nuestra paciente, los anticuerpos anticardiolipinas son IgG negativos e IgM positivos a títulos bajos, por lo cual sería un diagnóstico descartado.

Igualmente hay que recordar que existe una alta asociación entre la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y ACV en pacientes con lupus.

En un estudio de 96 pacientes con lupus y manifestaciones del SNC (AIT, ACV convulsiones), el 55% presentaban anticuerpos antifosfolípidos, versus 20% del grupo control compuesto por pacientes con lupus sin manifestaciones en el SNC. De éstos, sólo la mitad tenía evidencia de lupus activo.

Aproximación diagnóstica en el paciente lúpico con manifestaciones neuropsiquiátricas:

No existe un método complementario definitivo para confirmar que los síntomas neurológicos o psiquiátricos son debidos al LES exclusivamente:

-       Dosaje de anticuerpos: En pacientes con lupus definido, se ha demostrado, en algunos estudios, la asociación entre síntomas neuropsiquiátricos y algunos anticuerpos. En la práctica clínica poseen escasa utilidad.

-       Análisis del liquido cefalorraquídeo: puede ser normal como en este caso, o presentar aumento de la celularidad y de las proteínas. El daño se produciría a nivel de la barrera hematoencefálica por el depósito de inmunocomplejos.

-       Electroencefalograma: Se encuentra alterado en el 80% de los pacientes con neurolupus activo, siendo mucho más sensible que específico.

-       Tomografía computada (TC) de cerebro: es útil para detectar daño estructural o focal como infartos o áreas de hemorragia.

-       Resonancia magnética (RM): es el método por imagines más útil, siendo su sensibilidad mayor que la de la TC. Se pueden observar múltiples áreas de infarto, incremento de la señal o atrofia. La RM de cerebro puede ser normal hasta en un 30% de los casos de pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y síntomas neurológicos.

Ahora bien, si analizamos la posibilidad de actividad lúpica en nuestra paciente, tenemos a favor de la misma la manifestación neurológica, si bien también se podría considerar el aumento de la VES pero recordemos que está cursando un proceso infeccioso.

Es importante tener en cuenta en este punto que en un número importante de pacientes se superponen  la presencia de un proceso infeccioso y la reactivación del propio lupus.

En contra considero la leucocitosis, la ausencia de otras manifestaciones de actividad y que permanecía en tratamiento con corticoides. Además debemos recordar que en los pacientes insuficientes renales crónicos en hemodiálisis se ha visto una disminución de las manifestaciones extrarenales de la enfermedad y en menor medida de la actividad serológica, lo que ha permitido en muchos casos la suspensión del tratamiento inmunosupresor.

Si bien estamos a la espera del laboratorio inmunológico, considero poco probable la posibilidad de reactivación lúpica.

Otro punto a analizar son las posibles causas infecciosas del déficit neurológico. Debemos mencionar a la endocarditis infecciosa, ya que nuestra paciente en el contexto de un cuadro de sepsis instala un foco neurológico.

La misma se debe a la proliferación de microorganismos, plaquetas y fibrina a nivel del endotelio cardíaco, con la consiguiente formación de vegetaciones. Las válvulas más frecuentemente involucradas son la aórtica y la mitral. En los adictos a drogas se afecta con mayor frecuencia la válvula tricúspide en un 50% de los casos. Los microorganismos involucrados son múltiples y guardan relación con la evolución de la enfermedad. Los más frecuentes en nuestro medio son el S. aureus, S. viridans, enterococo, bacilos Gram negativos, grupo HACEK y cándida.

Las manifestaciones clínicas son variadas. Nuestra paciente presentaba, fiebre y escalofríos, soplo cardíaco, manifestación neurológica, leucocitosis y VES elevada.

Para arribar al diagnóstico de endocarditis infecciosa contamos con criterios diagnósticos (de Duke).

Los criterios mayores son la demostración del microorganismo responsable en los hemocultivos y la evidencia de afección endocárdica, sea por la presencia de vegetaciones o bien por la aparición de un soplo nuevo, o la exacerbación de uno previo.

Los criterios menores son la presencia de fiebre, cardiopatía predisponerte o drogadicción endovenosa, fenómenos vasculares o inmunitarios y datos microbiológicos. Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores ó bien los 5 criterios menores. Si consideramos que las manifestaciones en SNC se puede deber a una embolia séptica, contaría con un criterio mayor (hemocultivos positivos) y tres criterios menores (cardiopatía predisponerte, fiebre, embolias).

El ecocardiograma transtorácico tiene una sensibilidad del 65%, no pudiendo detectar vegetaciones menores de 2mm., mientras que el ecocardiograma transesofágico tiene una sensibilidad mayor al 90%. Por lo tanto lo considero un diagnóstico que no puede descartarse sin un ecocardiograma transesofágico.

Las complicaciones neurológicas son las segundas en importancia luego de las cardíacas, y ocurren en un 25 a 30 % de los pacientes:

ü        Encefalopatía aguda

ü        Meningoencefalitis

ü        Meningitis purulenta o aséptica

ü        ACV embólico

ü        Hemorragia cerebral

ü        Absceso cerebral o cerebritis

ü       Convulsiones

Voy a  hacer referencia al absceso cerebral como probable causa del foco neurológico y complicación, tanto de la endocarditis infecciosa como de la siembra hematógena a partir de la sepsis asociada a catéter.

Las vías de diseminación son las siguientes, por infección contigua (OMA, infección dentaria, mastoiditis, sinusitis) que ocurre en el 50% de los casos, por diseminación hematógena en el 25%, post trauma o neurocirugía en el 10%; siendo en el 15% la vía desconocida.

Cuando la vía de diseminación es hematógena generalmente son múltiples. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalea, convulsiones, déficit neurológico.

El diagnóstico se realiza con TAC o RMI, siendo esta última más sensible.

Como conclusión creo que estamos ante la presencia de una enfermedad vascular isquémica, cuya base es la ateroesclerosis ya que como mencioné al inico presenta múltiples factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes, dislipemia uso crónico de corticoides, insuficiencia renal en hemodiálisis, y sería importante considerar al lupus como facto de riesgo independiente. Si bien esta enfermedad no se encuentra activa, seguramente contribuyó en la aceleración de la ateroesclerosis en los momentos de actividad.

Bibliografía:

1)     Denis, Spelman; Daniel J Sexton.  “Complications of infective endocarditis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.

2)     Karchmer, A. “Endocarditis infecciosa”. En: Kasper D, Fauci A, Longo D, et al. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. 2005. 820 – 829.

3)     Parodi R.  “Significado de la fiebre con lupus eritematoso sistémico”. Clínica-unr.org. 2007.

4)     Frederick S Southwick, MD “Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of braian abscess” Up to Date 2007

5)     Peter H Schur, MD.- Shahram Khoshbin, MD “Diagnostic approach to the neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus” Up to Date 2007

6)     Peter H Schur, MD.- Shahram Khoshbin, MD “Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus” Up to Date.

7)     Bevra Hannahs Hahn, MD “Sistemic Lupus Erythematosus and Accelerated Atherosclerosis” N ENGL J MED 394;25 december 18, 2003

8)     Raymond D Adams- Maurice Victor- Allan H Ropper “Principios de neurología”