Presentación del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Navarrete
Enfermedad actual:
Paciente cursando octavo
mes de embarazo, que comienza cinco días previos al
ingreso con prurito intenso generalizado, vómitos
alimenticios, en número de 3 por día y ginecorragia.
Por este cuadro consulta
en otro Hospital, donde se constata feto muerto y
retenido. Se induce el parto, y en el posparto inmediato
agrega encefalopatía grado I, falla multiorgánica y
coagulación intravascular diseminada, por lo cual
ingresa a la UTI de dicho hospital. Comienza tratamiento
por foco obstétrico con clindamicina, amikacina,
ceftriaxona,
Posteriormente progresa la
encefalopatía hasta grado III, agrega ictericia
generalizada y ascitis.
Por este cuadro es
derivada a UTI de nuestro Hospital, para evaluación de
posible trasplante hepático. Se suspende amikacina, y
continuó con clindamicina y ceftriaxona. Presentó buena
evolución de sus parámetros clínicos y de laboratorio,
por lo cual pasa a sala general.
Antecedentes personales:
·
Gestas 7, partos 7
·
Toxoplasmosis diagnosticada en el cuarto mes de embarazo
en tratamiento con espiramicina, la cual fue suspendida
20 días previos al ingreso, por alteración del
hepatograma
Examen Físico:
·
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC 80 lpm, FR
16 cpm, T 37.2 ºC
·
Ictericia generalizada
·
Cabeza y cuello : Conjuntivas pálidas, escleras
ictéricas
·
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin
soplos ni R3 ni R4
·
Aparato respitatorio : Murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados
·
Abdomen: Blando, depresible e indoloro, ascitis moderada,
sin visceromegalias.
·
Neurológico : Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos
osteotendinosos normales, simétricos.
·
Miembros : sin edemas periféricos
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
1 día previo |
Ingreso |
Día 1
|
Día 3 |
Día 5
|
Hemoglobina (g/dL) |
10 |
8 |
8.7 |
7.7 |
7.6 |
Hematocrito (%) |
30 |
23 |
24 |
21.9 |
21 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
23200 |
26500 |
31460 |
17560 |
18730 |
Plaquetas / mm3 |
127000 |
92000 |
83000 |
96000 |
160000 |
Glicemia (mg/dL) |
172 |
74 |
129 |
65 |
89 |
Urea (mg/dL) |
87 |
94 |
75 |
32 |
24 |
Creatinina (mg/dL) |
1,6 |
1,5 |
0,94 |
0,64 |
0,6 |
Natremia (mEq/L) |
130 |
141 |
135 |
133 |
135 |
Kalemia (mEq/L) |
3,7 |
3,4 |
4,2 |
3,9 |
3,2 |
Bilirrubina total (mg/ dL) |
18 |
22 |
21 |
16.4 |
13,1 |
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
17 |
19 |
17 |
11,6 |
9,85 |
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
1 |
3 |
4 |
4.77 |
3.28 |
ASAT (UI/L) |
103 |
189 |
139 |
68 |
57 |
ALAT (UI/ L) |
14 |
87 |
76 |
52 |
33 |
FA (UI/ L) |
897 |
893 |
591 |
447 |
|
GGT (UI/ L) |
|
104 |
99 |
69 |
63 |
Colinesterasa (UI/L) |
|
2884 |
|
|
2593 |
Proteínas totales (g/ dl) |
5,12 |
|
|
|
|
Albuminemia (g/ dl) |
2 |
2,7 |
2 |
|
|
LDH (UI/ L) |
2793 |
2756 |
|
1411 |
|
TP (segundos) |
35 |
21 |
18 |
16 |
14 |
KPTT (segundos) |
120 |
32 |
76 |
26 |
31 |
Fibrinógeno mg/dl |
20 |
|
|
|
|
Calcemia (mg/dl) |
|
7,6 |
7,8 |
|
|
EAB (Fio2 21%) |
|
|
|
|
|
pH |
|
7,39 |
7,4 |
7,42 |
|
pCO2 (mmHg) |
|
28 |
34 |
42 |
|
pO2 (mmHg) |
|
65 |
65 |
68 |
|
EB (mmol/L) |
|
-7 |
-3 |
2,2 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
|
18.8 |
21 |
27 |
|
% Sat |
|
92 |
92 |
94 |
|
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tabla valores normales
Frotis de sangre periférica (Segundo día):
-
Hematocrito 30% (policromatofilia ++, esferocitos +,
target +++)
-
Glóbulos blancos: 15000/mm3 (79% neutrófilos
segmentados, con granulaciones, 20% linfocitos)
-
Plaquetas: 45000/mm3 (con macroplaquetas)
Coagulograma (Segundo día)
Factor V: 100%
Productos degradación del
fibrinógeno: mayor al 80%
Tiempo de trombina (TT):
1`
Test de Coombs indirecto:
negativo
Orina completa:
amarilla, pH 6, densidad 1015, hemoglobina ++, hematíes
regular cantidad, leucocitos escasos, urobilina +,
células regular cantidad
Paracentesis (Ingreso):
Seroso, ligeramente opalescente, glucosa de 0,71 g/l,
proteínas 3 g/l, albumina 2 g/l, colesterol total 4 mg/l,
amilasa 37 Ul/l, colinesterasa 137 Ul/, Rivalta (-),
campo cubierto de hematíes y regular cantidad de
leucocitos. Gradiente sero-ascítico de albúmina (GASA)
2.2 g/dl
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos:
negativos
Urocultivo:
negativo
Serologías virales:
Serología VHC, VHB y HIV:
negativas
Radiografía de tórax de frente (Imagen 1)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, Regular, FC 60 lpm, PR- 0.20 QRS 0.8
Ecografía abdómino-renal:
Hígado: ecoestructura difusamente heterogénea, aumento
difuso de la ecogenicidad, aumento de calibre de vena
portal. Riñones de características normales
Ecografía ginecológica:
Aumento del tamaño del útero. Endometrio irregular con
espesor de 31 mm. Diámetros 165x110x78 mm
Evolución:
En sala general se controló evolutivamente,
constatándose mejoría paulatina de los parámetros
clínicos y de laboratorio.
Continúa igual plan antibiótico.
Estudios pendientes:
-
Videoendoscopia digestiva alta
-
Laboratorio inmunológico |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 11 de junio de 2009, a cargo del
Dr. Guillermo D´Ottavio. |
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