Presentación del
caso clínico
Dra. María Soledad
Maroni
Paciente:
mujer de 49 años de edad.
Fecha de
ingreso: 25 de Abril del 2005
Motivo de
consulta: enterorragia, fiebre y lesiones cutáneas
Enfermedad
actual: Comienza el 24/03/2005 con cuadro de
enterrogia abundante y fiebre junto con descompensación
hemodinámica por lo que es internada en UTI de este
hospital presentando al momento del ingreso hipotensión y
taquicardia, constatándose una caída del hematocrito de 15
puntos.
En dicho momento
se realiza TAC de abdomen sin contraste, videoendoscopía
digestiva alta (VEDA), arteriografía,
videocolonofibroscopia, enteroscopia, TAC de abdomen con
enteroclisis y endoscopia del intestino delgado con
cápsula endoscópica (ver exámenes complementarios abajo),
encontrando como único hallazgo lesión ulcerada en yeyuno,
enteritis en un segmento de yeyuno proximal y erosiones
inespecíficas en yeyuno.
El día 05/04/05
se da de alta con dieta para celíaco la cual cumple
rigurosamente. La paciente persiste con deposiciones
amarillentas blandas en número de dos a tres por día. Por
la persistencia de la fiebre y síntomas urinarios bajos se
hizo tratamiento empírico con ciprofloxacina durante 5
días.
5 días
posteriores a la suspensión del ATB refiere la aparición
de lesiones eritematosas no pruriginosas en tronco y
dorso que se extienden en el ultimo día a miembros
superiores e inferiores
El 20/04/05
exacerba la diarrea en número de 5 a 6 deposiciones
diarias sin moco pus ni sangre, sin acompañarsee de dolor
abdominal.
Durante la
consulta presenta episodio de enterorragia con
descompensación hemodinámica y caída del hematocrito de 16
puntos requiriendo nuevamente internación en UTI.
Antecedentes
personales:
•
Vitíligo diagnosticado hace 8 años
• Pérdida
de 10 Kg. de peso en seis meses
Examen
físico:
•
Paciente lúcida, impresiona regular estado general.
•
TA: 80/50 mmHg, FC: 120 x/min.,FR 20
ciclos/ minuto,Tº36, 7 BMI: 19.8
• Palidez
cutáneomucosa.
• Máculas
acrómicas periorbitarias
• Máculas
eritematosas de bordes netos, con centro hipocrómico, que
presentan fina descamación, no pruriginosas de diferentes
diámetros localizadas en cara anterior de tórax y abdomen.
• Hígado
palpable a 1 cm por debajo del reborde costal
Exámenes
complementarios:
Laboratorio:
•
Laboratorio general: Ver cuadro
•
Anticuerpos anti-gliadinas IgG( AGA IgG): Pendiente
•
Anticuerpos anti-gliadinas IgA( AGA IgA): Negativo
•
Anticuerpos anti-trasglutaminasa tisular IgA( aTGt IgA):
Negativo
•
Anticuerpos anti-endomisio IgA( EMA IgA): Negativo
TAC de
abdomen sin contraste (24/03): que informa
engrosamiento del ileon proximal.
VEDA (24/03):
Se observa en segunda y tercera porción del duodeno mucosa
con patrón en mosaico, signo del peinado y trasparentación
de vasos. Sin lesiones que justifiquen sangrado del tracto
digestivo superior
Arteriografía
(24/03): no muestra sitio de sangrado activo.
Colonofibroscopia (25/03): Se progresa hasta ciego
constatándose mucosa de aspecto normal. Restos hemáticos
en todo el colon sin evidencia se sangrado activo. Válvula
ileocecal normal. Mucosa del ileon terminal (últimos 10 cm)
de aspecto normal.
Enteroscopia
(28/03): Se observa en segunda y tercera porción del
duodeno mucosa con patrón en mosaico, signo del peinado y
trasparentación de vasos. Angiodisplasia en la 1º porción
del duodeno. Se toma biopsia.
TAC de
abdomen con enteroclisis (29/03): que muestra
engrosamiento de las paredes del yeyuno, asociada a
marcada infiltración grasa del mesenterio con
adenomegalias mesentéricas.
Endoscopia
del intestino delgado con cápsula endoscopia (02/04):
que muestra úlcera en yeyuno proximal rodeada de eritema.
Enteritis en un segmento de yeyuno proximal. Erosiones
inespecíficas en yeyuno e ileon. Alteraciones mucosas
altamente sugestivas de enfermedad celiaca con afección
predominante del intestino delgado proximal.
Biopsia
endoscopia gástrica y duodenal del 28/03: Duodeno:
marcada distorsión de la arquitectura de las criptas.
Denso infiltrado de linfocitos, plasmocitos y eosinofilos.
Aplanamiento de las vellosidades. Congestión de capilares
y hemorragia focales. Ileon terminal: Vellosidades
conservadas, intenso infiltrado linfoplasmocitario.
Arteriografía
(26/04): no muestra sitio de sangrado activo.
VEDA (27/04):
Lesión ulcerada de 1 cm con fibrina en superficie en
yeyuno medio. Resto de mucosa con patrón en mosaico y
peinado. En bulbo lesión de aspecto vascular compatible
con angiodisplasia. Se toma biopsia de la lesión ulcerada.
Extendido de
sangre periférica (28/04): Hto: 35% GB: 4500 mm3
PQ: 300000 mm3. Microcitos, hipocromia XX,
macrocitos X y esferocitos X.,reticulositos 3%
Prueba de
Coombs Directa: negativa
Evolución:
• Se
transfunden 2 unidades de glóbulos rojos y plasma fresco
congelado.
• Cede la
enterorragia, permanece hemodinámicamente estable
• Pasa a
sala general el 28/04
•
Persiste con registro febriles aislados y deposiciones
acuosas sin moco, pus ni sangre
•
Persisten las lesiones cutáneas
Pendiente:
•
Resultado de biopsia e inmunomarcación de lesión ulcerada
yeyuno medio tomada durante VEDA realizada el 27/04.
•
Serología para HIV, VHB, VHC. |