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Presentación del
caso clínico
Dra. Ana
Chiesa
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos al ingreso con tos seca,
astenia y disnea a moderados esfuerzos, que progresa
hasta hacerse a mínimos esfuerzos al momento de la
consulta.
De mismo tiempo refiere
pérdida de peso de 16 kg.
Como antecedente de
jerarquía presentó 2 internaciones previas durante los 2
últimos meses, siendo tratado por neumonía aguda de la
comunidad con ceftriaxona y claritromicina, sin
presentar mejoría clínica.
Antecedentes personales:
·
Trasplante hepático hace 17 años por hepatitis
autoinmune, en tratamiento con micofenolato 4 comp/día
desde hace 2 años, ciclosporina 50mg/día desde hace 17
años, meprednisona 4 mg/día desde hace 17 años.
·
Infección por CMV post trasplante.
·
Hernioplastia inguinal.
·
Cataratas.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 88 lpm, FR 30 cpm, T
36.5ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas,
mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con
colapso completo.
·
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con
tiraje supraesternal sin reclutamiento, rales
subcrepitantes en base pulmonar izquierda y disminución
del murmullo vesicular en base pulmonar derecha.
·
Aparato cardiovascular: ruidos hipofonéticos, sin tercer
y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
·
Abdomen: distendido, ruidos hidroaéreos positivos,
blando, depresible e indoloro, sin hepatomegalia,
esplenomegalia leve. Cicatriz trasversal en hemiabdomen
superior.
·
Miembros: no presenta edemas.
·
Piel y faneras: piel seca, con descamación gruesa.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 3 |
Día 5 |
|
Hemoglobina (g/dL) |
10 |
10 |
8 |
8 |
|
Hematocrito (%) |
31 |
28 |
25 |
26 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
7970 |
6400 |
3950 |
4150 |
|
Plaquetas/mm3 |
184000 |
189000 |
131000 |
141000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
141 |
142 |
87 |
91 |
|
Urea (mg/dL) |
144 |
147 |
82 |
46 |
|
Creatinina (mg/dL) |
1.8 |
1.6 |
0.9 |
0.9 |
|
Natremia (mEq/L) |
135 |
135 |
136 |
135 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,6 |
4.7 |
3.2 |
4.2 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
1.6 |
|
1.1 |
1.1 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0.98 |
|
0.4 |
0.4 |
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0.7 |
|
0.6 |
0.6 |
|
ASAT (UI/L) |
23 |
|
20 |
19 |
|
ALAT (UI/L) |
13 |
|
12 |
12 |
|
FA (UI/L) |
489 |
|
391 |
364 |
|
GGT(UI/L) |
117 |
|
92 |
80 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
3729 |
|
|
2897 |
|
Proteínas Totales (g/dL) |
8.1 |
|
6.6 |
|
|
Albúmina (g/dL) |
3.7 |
|
2.9 |
2.9 |
|
LDH (UI/L) |
608 |
|
293 |
318 |
|
TP (segundos) |
16 |
|
|
17 |
|
KPTT (segundos) |
45 |
|
|
56 |
|
VES (mm/1º hora) |
145 |
|
|
|
|
Calcemia(mEq/l) |
|
|
|
8.5 |
|
Fosfatemia(mEq/l) |
|
|
|
3.5 |
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tabla valores normales
Orina completa:
ámbar, límpida, pH 6.5, densidad 1015, hematíes 1-2 por
campo, leucocitos escasa cantidad, células epiteliales
escasa cantidad, sodio urinario 12 mEq/l y potasio
urinario 42 mEq/l.
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico
aumentado, atelectasias laminares en ambas bases
pulmonares, fondo de saco costo frénico izquierdo
ocupado, e infiltrado radioopaco en base pulmonar
derecha.
Estudios microbiológicos
ü
Urocultivo: negativo
ü
Hemocultivos: negativos
Estudio de anemia:
ü
Reticulocitos corregidos: 2%
ü
Hierro sérico: 33 ug/dl (60-160)
Laboratorio Inmunológico:
ü
Factor reumatoideo: negativo
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 96 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”,
intervalo PR: 0,28 segundos, QRS 0,08 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos. Bloqueo AV
primer grado.
Ecografía abdomino-renal:
Esplenomegalia de 18cm, parénquima homogéneo. Riñón
izquierdo: quiste parapiélico de 14mm. Impresiona
circulación colateral.
Tomografía axial computada de tórax sin contraste:
Derrame pleural leve
bilateral, a predominio derecho. Consolidación
parenquimatosa con broncograma aéreo en segmento basal
posterior bilateral. Bulla subpleural única en lóbulo
superior anterior derecho. Engrosamiento pericárdico.
Esplenomegalia con estructuras nodulares adyacentes,
compatibles con poliesplenia.
Ecocardiograma:
Hipertrofia concéntrica leve, dilatación leve de
aurícula izquierda y raíz aórtica, placa fibrocálcica en
pared aórtica, fibrosis valvular aórtica, calcificación
de anillo mitral.
Test de la caminata:
negativo
Espirometría:
Patrón restrictivo
Lavado bronquioloalveolar:
ü
Gérmenes comunes: negativo
ü
BAAR: negativo
Evolución:
·
Permanece clínicamente estable, afebril, sin cambios
respecto a la sintomatología.
·
El 2º día de internación el servicio de
gastroenterología suspende ciclosporina
·
En el 7º día de internación comienza con tratamiento con
levofloxacina 750mg día VO
Estudios pendientes:
ü
Resultado definitivo BAL: micológico, parasitológico y
Anatomía Patológica
ü
Resultado: proteinograma por electroforesis, FAN
ü
TAC de tórax de alta resolución
ü
Resultado pp65
ü
Ecografía abdominal |
