Discusión del caso clínico

Dra. Maritxu Larraza
 

Voy a analizar el caso de un paciente varón de 70 años, que es ex tabaquista y presentó múltiples accidentes cerebrovasculares, que probablemente lo condujeron a un cuadro de demencia vascular y secundario a esto a la postración. Presenta sondaje vesical permanente. Ingresó a nuestro hospital por cuadro de vómitos con deshidratación e insuficiencia renal aguda, que corrigió con la administración de cristaloides.

En el examen físico se constató desnutrición severa, escara sacra grado II. Durante su internación presentó neumonía intrahospitalaria por lo que inició tratamiento antibiótico.

Como hallazgo ecográfico se encontró una masa retroperitoneal.

Voy a tomar como dato guía la demencia, para luego analizar las posibles conductas, ya que se plantea un dilema ético en cuanto al estudio de esa masa en este paciente en particular.

La demencia tiene una incidencia del 6- 8% en mayores de 65 años y un promedio de vida de 6- 8 años.

Se caracteriza por presentar alteraciones patológicas en la memoria reciente y remota, afectar otras áreas cognitivas (lenguaje, praxis, cálculo, función visuo-espacial, atención, juicio) y las actividades de la vida diaria.

Interfiere en las actividades laborales, sociales e interpersonales, debiendo siempre descartar la presencia de delirio, estado confusional agudo, y alguna enfermedad psiquiátrica.

La evaluación se realiza a través de los test psicométricos, y del análisis de las actividades de la vida diaria.

Se considera a la demencia vascular cuando los síntomas comienzan o empeoran dentro de los tres meses de producido el accidente cerebrovascular y las neuroimágenes evidencian infartos corticales y subcorticales bilaterales.

En cuanto a la anamnesis y el examen físico, hay que evaluar la función ejecutiva (capacidad de elaborar un pensamiento abstracto, resolver problemas, planificar eventos futuros, manejar más de una idea) aspecto que no cumplía nuestro paciente; evaluar también la función visuo- espacial (capacidad de manipular y sintetizar información no verbal), el lenguaje (capacidad de comprender y expresar información verbal) y por último la memoria (capacidad de aprender, retener y recordar información nueva).

¿Cuándo se considera a la demencia avanzada?

Cuando la enfermedad limite la esperanza de vida a 6 meses y se acompañe de síntomas,  la progresión de la enfermedad esté bien documentada (criterios clínicos y  de laboratorio, ingresos frecuentes al hospital en los últimos 6 meses, elevado consumo de los servicios de atención domiciliaria y presente un deterioro funcional  reciente ej: dependencia para 3 o más AVD), que presente una pérdida de peso > 10 Kg en los últimos 6 meses o una albúmina menor de 25 gr/L. Es decir, el estado funcional y las complicaciones médicas (tratamiento durante el último año por una comorbilidad que implique disminución de la supervivencia, la presencia de disfagia o negación para comer, al igual que si es portador de una SNG o la aparición de comorbilidades como neumonía por broncoaspiración, sepsis de origen urinario, úlceras de decúbito o Fiebre recurrente después del uso de ATB).

¿Hasta dónde llegar con el tratamiento?

El manejo sintomático, la valoración de la indicación del ingreso hospitalario y el grado de agresividad en el tratamiento de las complicaciones son los problemas fundamentales en la atención de estos pacientes.

La toma de decisiones en relación al tratamiento y planificación de cuidados debe ser un proceso dinámico e individualizado.

¿Cuándo los pacientes con demencia avanzada son candidatos a tratamiento paliativo?

En este punto se tiene en cuenta la supervivencia esperada, que al tratarse de una enfermedad de tan larga evolución y de pronóstico tan variable, que depende mayormente de las complicaciones, resulta muy difícil de establecer. A su vez, se tienen en cuenta ciertos requisitos para la inclusión del paciente en programas formales de cuidados paliativos (escala de FAST).

¿A qué nos referimos con cuidados paliativos?

 Al alivio sintomático y prevención de complicaciones, mantenimiento del confort del paciente y atención de la familia en el proceso final y en el duelo.

Es importante prestar especial atención al control de los síntomas (dolor, disnea, abundantes secreciones) y a la toma de decisiones.

En cuanto a este último punto, existen ciertos elementos a considerar en la toma de decisiones terapéuticas:

v  Enfermedad fundamental y grado de evolución

v  Crisis actual

v  Frecuencia de complicaciones

v  Opinión del enfermo

v  Actitud del paciente ante los cuidados

v  Grado de control sintomático y confort

v  Opinión de la familia

v  Evitar juicios subjetivos respecto a la calidad de vida

La toma de decisiones se basa fundamentalmente en los siguientes puntos:

- Adecuación del ingreso en determinadas complicaciones

- Grado de agresividad en el tratamiento de las infecciones recurrentes

- Empleo de hidratación y nutrición por SNG  (disfagia, desnutrición)

En este último punto me quiero detener, creo que debemos preguntarnos si la alimentación por sonda en pacientes con demencia avanzada aporta realmente beneficios

Es común que los pacientes con demencia en fase terminal presenten problemas para la deglución, por lo que muchas veces el médico y los familiares deciden la colocación de una sonda nasogástrica, con el argumento de disminuir el riesgo de broncoaspiración y mejorar las úlceras por presión.

Es sabido que la alimentación en la mayoría de los casos no mejora el estado nutricional ni el pronóstico de la enfermedad. Además ni la sonda ni la gastrostomía disminuyen los episodios de broncoaspiración, y por último estas medidas en general incomodan a los pacientes, quienes intentan quitárselas, por lo que se recurre a la restricción.

Entonces lo más adecuado sería fundamentar en criterios muy restrictivos la decisión de nutrirle por sonda nasogástrica o por gastrostomía. Entre dichos criterios deberían considerarse, en primer lugar, las preferencias del propio enfermo en relación de la instrumentalización de su muerte, y la posibilidad real de mejorar su estado funcional, su calidad de vida, evitar broncoaspiraciones o prolongarle la vida.

Ahora bien, tenemos un paciente con demencia avanzada a quien se le halló una masa retroperitoneal por ecografía.

Dentro de la patología de retroperitoneo tenemos los hematomas retroperitoneales, la fibrosis retroperitoneal idiopática, los abscesos, y por último las causas tumorales (tumores primarios del retroperitoneo, los linfomas y las metástasis principalmente de tumores testiculares y pelvianos).

Para el estudio de una masa en retroperitoneo se requiere de tomografía computada de abdomen y pelvis, punción biopsia guiada bajo TC, y probablemente de acuerdo a la etiología tratamiento quirúrgico, quimioterapia o radioterapia.

Es en este punto, que surge nuevamente la toma de decisión en cuanto a la realización de procedimientos diagnósticos y eventual tratamiento.

La decisión en cuanto a la indicación, realización o suspensión de procedimientos diagnósticos o terapéuticos en enfermos moribundos no siempre es fácil. Por lo que se abordarán los principales dilemas bioéticos en las personas gravemente enfermas, dilemas de conducta en relación con la muerte, como son el encarnizamiento terapéutico, eutanasia pasiva, ortotanasia.

En la distanasia o encarnizamiento terapéutico se insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas, cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que de acuerdo con la experiencia previa e índices pronósticos son considerados no recuperables.

La valoración técnica, social y ética de estos pacientes, el respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad.

 La ortotanasia, consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, se evita el encarnizamiento terapéutico, pero lo más importante es la comunicación y el diálogo del enfermo con su médico, sus familiares y amigos, quienes proporcionan apoyo psíquico y moral. A diferencia de los procedimientos que ayudan a morir, la ortotanasia ayuda en el morir.

Como conclusión,  estamos ante la presencia de un paciente con demencia vascular avanzada con clara indicación de cuidados paliativos.

La situación habitual es que los pacientes reciben múltiples episodios de tratamiento curativo y unas pocas semanas de tratamiento de confort al final de la vida. Se cree que la razón fundamental de este hecho radica en la visión tradicional de creer que los objetivos de curar y prolongar la vida son incompatibles con el objetivo de disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida.

En cuanto al motivo de ingreso que fue la intolerancia oral, esta es una característica de la demencia avanzada, pero me pregunto qué papel podría tener la masa en la producción de dichos síntomas, y si se debería tomar alguna conducta en nuestro paciente.

Y por último en cuanto al rol de la nutrición, la única opción para saber su utilidad es intentar, pero no debe mantenerse en forma sistemática sin una adecuada evaluación de los beneficios que queremos alcanzar, los perjuicios que podemos ocasionar y los criterios del paciente y de los que lo representan.

En el caso de nuestro paciente, si consideramos la complicación de su internación que fue una neumonía por broncoaspiración, me pregunto si no será mayor el riesgo que el beneficio que le aportamos

Propongo:

- Garantizar la aplicación de los cuidados paliativos

- Informar a la familia,  y decidir los objetivos de tratamiento en conjunto

- Manejo interdisciplinario: definir a través de un consenso médico, junto con el Comité de Bioética hospitalario cuáles serán las medidas para lograr dichos objetivos

- Definir continuar con la nutrición e hidratación artificial

- Plantear la posibilidad de internación domiciliaria o en una institución geriátrica

Bibliografía:

-          “Cuidados paliativos en pacientes con demencia avanzada” Jiménez Rojas C.

-          Roser Solans- “Alimentación por sonda en los pacientes con demencia avanzada. ¿Aporta realmente beneficios? Rev Mult Gerontol 2000;10(1):7-8

-          B Álvarez- Fernández, M. Echezarreta, A Salinas, J.A. López-Trigo, JM. Marín y R Gómez- Huelgas “ Principio de autonomía en las demencias avanzadas: ¿queremos para los demás lo que no deseamos para nosotros? Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39(2):94-100.

-          Je.Hortelano Martínez, A. Azulay Tapiero, M. Castillo Blasco “ Decisiones ético-clínicas sobre la alimentación e hidratación artificial mediante sonda en la enfermedad Terminal” Nutr. Hosp. (2002) 17 (6) 279-283

-          César Gutierrez- Samperio “La bioética frente a la muerte” Gac Méd Méx Vol 137 Nº 3, 2001 269

-          - Dr. R Carlos Gherardi “Eutanasia. Propuesta para una definición restrictiva” Capítulo del Libro Bioética y Derechos Humanos de la Revista Jurídica Argentina coordinado por Salvador Bergel. 2006 Pág 209-223