Presentación del caso clínico

Dr. Leandro Cammarata
 

Enfermedad actual:

Comienza 10 días previos con cefalea holocraneana, acompañada de episodio convulsivo, por lo que consulta en centro asistencial. Se le realiza TC de cráneo que se informa sin alteraciones.

 De 24 horas, por persistir con cefalea y agregar fiebre consulta a nuestro servicio.

Antecedentes personales:

§  Carcinoma epidermoide de cérvix estadio 3B, por lo que recibió tratamiento con quimioterapia y radioterapia.

§  Hipotiroidismo, en tratamiento con levotiroxina 50 mg/día.

§  Internación hace 2 meses en nuestro hospital por insuficiencia renal obstructiva, con colocación de catéter doble j.

Examen Físico:

·         Somnolienta, sensorio alternante, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo.

·         Signos vitales: PA 130/80mmHg, FC 82 lpm, FR 18 cpm, T 36,2ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas, mucosas húmedas. Dolor a la palpación de región anterior del cuello y cervical que aumentaba con los movimientos.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.

·         Miembros: no presenta edemas.

·         Neurológico: Funciones superiores alteradas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, límpido, pH.5, densidad 1020, leucocitos regular cantidad, células epiteliales regular cantidad, sin piocitos.

Radiografía de tórax de frente (Ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +90, onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivlado, intervalo QT: 0,32 segundos.

Estudios microbiológicos:

ü  Urocultivo: Levaduras

ü  Hemocultivos: Negativos

Liquido cefalorraquídeo:

SerologÍas virales:

Elisa HIV: No reactivo

HBs Ag: No reactivo

HBc Ag: Reactivo

Ac Anti HBsg: Reactivo a título 368

VHC: No reactivo

Hormonas:

TSH: 0,26 (µUI/mL) (VN: 0,27 – 4,2)

T4: 6,3 (µg/dL) (VN: 5,1 – 14)

Ecografía abdomino-renal:

Riñón derecho: 108mm, disminución del espesor córtico-medular. Dilatación pielocalicial, con catéter visualizado

Riñón izquierdo: 120mm, aumentado de ecogenicidad, con espesor córtico-medular conservado. Dilatación pielocalicial, con catéter visualizado.

TC de cráneo con contraste:

Refuerzo meníngeo post contraste endovenoso.Signos de hidrocefalia evolutiva.No se visualizan procesos expansivos en fosa posterior ni en parénquima cerebral. Línea media respetada.

Resonancia Magnética (Ver imágenes 2):

Hidrocefalia evolutiva. Refuerzo meníngeo post contraste endovenoso. Lesión hiperintensa, heterogénea, occipital izquierda.

RMI de alto campo con gadolinio:

Hiperintensidad de LCR en Flair compatible con alto contenido proteico. Descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno, aproximadamente 8 mm. IV ventrículo de pequeño tamaño. Discreta dilatación  ventricular supratentorial evolutiva. Intenso refuerzo leptomeníngeo cerebeloso, vermiano, cisternas peribulbares, occipital bilateral y en los espacios perivasculares de las arterias perforantes basales. Lesiones parenquimatosas occipitales bilaterales cortico subcorticales, sin refuerzo parenquimatoso.

Evolución:

Al ingreso se interpreta el cuadro como probable meningitis por Listeria monocitogenes,  por lo que comienza tratamiento con ampicilina.

Durante la internación la paciente se encontró vigil, globalmente orientada, bradipsíquica y levemente disártrica. Normotensa y afebril.

Agregó signos de dismetría.

Se agrega tratamiento con corticoides, constatándose una notable mejoría neurológica.

Al día 12 de internación, se aísla en los cultivos de LCR un Criptococco Neoformans, con prueba de látex positiva,  por lo que comienza tratamiento con Anfotericina.

Estudios pendientes:

-       Nueva serología para HIV

-       Serologías para Toxoplasmosis, Chagas