Presentación del
caso clínico
Dr. Leandro
Cammarata
Enfermedad actual:
De 7 meses presenta parestesias en manos y astenia
generalizada, acompañado de disnea grado II.
Manifiesta del mismo tiempo registros febriles
ocasionales, predominantemente nocturnos, acompañados de
sudoración, que ceden espontáneamente.
De 6 meses agrega máculas negruzcas en manos, codos,
tórax, abdomen, axilas y pliegues mamarios. De igual
tiempo refiere sarcofobia.
De 3 meses presenta progresión de su disnea a grado III,
artralgias generalizadas, predominantemente en manos,
que aumentan con los movimientos activos e impotencia
funcional. Del mismo tiempo de evolución refiere
alopecía en cuero cabelludo y cejas, y una perdida de
peso de 20 kg.
15 días previos al ingreso agrega cefalea frontal, de
tipo continua, que cede parcialmente con AINES.
Se decide su internación para estudio.
Antecedentes personales:
Internación hace 3 años por gastroenteritis en el
hospital de Casilda.
Apendicetomía hace 30 años.
9 gestas 9 partos vaginales.
Cirugía por túnel carpiano bilateral hace 7 meses.
Examen físico:
Paciente Vigil, orientada globalmente. Impresiona
levemente enferma.
Signos Vitales: PA: 100/70mmHg FC 90lpm FR 20cpm T°
36,5º
Cabeza y cuello: Lesión eritematosa macular, frontal
izquierda. Ulceraciones en ambas narinas. Conjuntivas
rosadas, escleras blancas, adenopatía yugular derecha,
de 1 cm, indolora, móvil y duro elástica. Alopecia
parcial en cejas bilateral.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin
tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplo
R3 ni R4
Mamas: Sin nódulos ni depresiones ni secreción por
pezón.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro al la palpación.
No se palpan viceromegalias.
Miembros: Dolor articular generalizado, exacerbado con
los movimientos pasivos, activos y a la palpación.
Piel y faneras: Máculas hiperpigmentadas, no
pruriginosas en tórax, abdomen, miembros, rostro, axila
y pliegue mamario. Lesiones eritemato-costrosas a nivel
de raíz de miembros inferiores.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Hematocrito (g/dL) |
35 |
34 |
Hemoglobina (%) |
11 |
11 |
Glóbulos
Blancos/mm3 |
2.800 |
2.700 |
Plaquetas/mm3 |
163.000 |
124.000 |
Glicemia (mg/dL) |
87 |
143 |
Uremia (mg/dL) |
25 |
23 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,44 |
0,45 |
Natremia (mEq/L) |
134 |
134 |
Kaliemia (mEq/L) |
4,1 |
3,8 |
LDH (U/L) |
585 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
1,04 |
|
GOT (UI/L) |
372 |
|
TGP (UI/L) |
191 |
|
FA (UI/L) |
238 |
|
GGT (UI/L) |
131 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
9900 |
|
CPK (UI/L) |
107 |
|
Albumina (g/dl) |
3,7 |
|
Amilasemia (UI/L) |
38 |
|
Calcemia (mg/dL) |
8,3 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
4,2 |
|
Eritrosedimentacion (mm/h) |
130 |
|
TP |
12 |
|
KPTT |
31 |
|
Abrir
tabla valores normales
Orina completa:
Aspecto límpido, pH 6, densidad 1020, proteinuria 3,5
gr/L, leucocitos regular cantidad, 1 a 2 cilindros
hialinos por campo.
Radiografía de tórax:
Índice cardiotoraxico conservado. Aumento de la trama
vascular en base derecha. (Ver imagen)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC de 90, PR 0,16, QRS 0,12, AQRS + 60°,
ST isonivelado y QT 0,32.
Laboratorio Inmunológico:
Factor reumatoide 1/20
Ros Regan no reactivo
DNA negativo
FAN positivo con patrón homogéneo moteado
Evolución:
Durante la internación, presentó aislados registros
subfebriles.
Se constata una ligera involución de las lesiones
eritematosas en zonas fotoexpuestas.
Persisten las artralgias.
Presentó un episodio de ginecorragia escasa, que cedió
espontáneamente.
Estudios pendientes:
-
Laboratorio inmunológico
-
Orina 24hs
-
Extendido de sangre periférica
-
Serología para VIH
-
Radiografía de manos
-
Electromiografía
-
Biopsia cutánea
-
VEDA
-
TC tórax. abdomen y pelvis |