Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Pablo
Trabachino
Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos con cefalea occipital y
hemicránea izquierda, a predominio vespertino, que cede
parcialmente con antiinflamatorios no esteroides, de
tipo pulsátil.
Persiste con cefalea, que se hace frontal y retroocular
izquierda, y 15 días previos agrega diplopía homolateral
con limitación de la mirada hacia afuera.
En una consulta ambulatoria se constata paresia del VI
par. Se realiza TC de cráneo que se informa sin
particularidades. Se efectúa punción lumbar, que resulta
normal.
De 5 días previos, presenta limitación de la mirada del
ojo izquierdo hacia adentro, afuera y arriba, con ptosis
palpebral homolateral, persistiendo la cefalea.
Se interna para estudio.
Antecedentes personales:
Adicto a drogas inhalatorias.
Consumo de cocaína, que abandona hace 10 años.
Serología VIH (Septiembre de 2009): Negativa
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
·
Signos vitales:
PA 120/90mmHg, FC 88 lpm, FR 18 cpm, T 36,2ºC
·
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas.
Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación
yugular 2/6 con colapso completo.
·
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento,
murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular:
ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se
ausculta soplo.
·
Abdomen:
Distendido, ruidos hidroaéreos positivos, blando,
depresible e indoloro, sin visceromegalias.
·
Neurológico:
Ojo izquierdo: limitación de la mirada en los cuatro
planos, ptosis palpebral (parálisis incompleta del III
par craneal, y parálisis del VI par). Ojo derecho: sin
particularidades. Resto de pares craneales, normales.
Sin foco sensitivo. Sin signos meníngeos.
·
Miembros:
Sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
Hematocrito (%) |
38 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
8700 |
Plaquetas/mm3 |
80.000 |
Glicemia (mg/dL) |
95 |
Uremia (mg/dL) |
33 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,8 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
Kaliemia (mEq/L) |
4,05 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,60 |
ASAT (UI/L) |
19 |
ALAT (UI/ L) |
17 |
FA (UI/ L) |
248 |
GGT(UI/L) |
25 |
Colinesterasa (UI/L) |
9125 |
Albúmina (g/dL) |
4,4 |
LDH (UI/L) |
487 |
TP (segundos) |
13 |
KPTT (segundos) |
27 |
VES mm/1° hora |
6 |
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tabla valores normales
Orina completa:
Color amarillo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1020,
hematíes escasos, leucocitos escasos, células
epiteliales escasas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS: +60º; onda P 0,08”,
Intervalo PR: 0,20 segundos, QRS 0,04 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones
pleuroparenquimatosas.
Laboratorio inmunológico:
·
Ac ANCA: (-)
·
Ac Anti ADN: (-)
·
Ac Anticardiolipinas: (-)
·
FAN: (-)
Fondo de ojo:
·
Ojo Derecho: Papila con borramiento de borde nasal.
·
Ojo Izquierdo: Papila con borramiento de borde nasal.
Borramiento de bordes superior e inferior.
Cito-físico-químico LCR:
·
Sobrenadante límpido, ligeramente xantocrómico
·
Glucorraquia: 0.54 g/L (Glicemia 120 mg/dL)
·
Proteínas 0.80 g/L
·
Reacción de Pandy: +
·
Recuento de elementos: 6/mm3
Evolución:
·
Persiste sin cambios al examen físico neurológico
Estudios pendientes:
·
RMN de cerebro de alto campo
·
Prueba terapéutica con glucocorticoides |