Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad actual:
Comienza 4 días previos al
ingreso con fiebre de 39ºC acompañado de sudoración y
escalofríos, que cede parcialmente con la administración
de ibuprofeno.
Del mismo tiempo de
evolución refiere vómitos alimenticios, a predominio
postprandial.
De 3 días refiere tos,
acompañada de expectoración mucosa y dolor abdominal, a
predominio epigástrico, de tipo cólico, acompañado de
pirosis.
1 día previo consulta a
médico, quien indica realización de radiografía de
tórax, la cual evidencia infiltrados difusos bibasales y
comienza tratamiento con ceftazidima y claritromicina.
Por falta de mejoría,
consulta nuevamente y se decide su internación.
Antecedentes personales:
·
Insuficiente renal crónica en hemodiálisis trisemanal
hace 6 meses, con diagnóstico de nefropatía por IgA.
·
Medicación: Enalapril 10mg/día
Examen Físico:
·
Vigil, orientada en persona, tiempo y espacio,
impresiona moderadamente enferma.
·
Signos vitales:
PA: 150/100mmhg ; FC: 84lat/min ; FR: 16cpm ; T:
36,7ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas,
escleras blancas, mucosas húmedas. Ingurgitación yugular
2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos,
sin soplos.
·
Aparato cardiovascular:
Ruídos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular
levemente disminuido en ambas bases, con rales
crepitantes escasos en base izquierda.
·
Abdomen: Plano. blando,
depresible, levemente doloroso a la palpación profunda
en epigastrio, sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreos
conservados.
·
Examen neurológico: Funciones superiores
conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos
meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos
simétricos, respuesta plantar flexora bilateral.
·
Miembros: Tono, trofismo, fuerza,
temperatura y pulsos conservados. Edema infrapatelar
bilateral +. No palpo adenopatías. Fístula arteriovenosa
en miembro superior izquierdo.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
10,3 |
10,9 |
10,1 |
Hematocrito (%) |
31 |
33 |
30,7 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
4200 |
7300 |
6740 |
Plaquetas/mm3 |
198000 |
210000 |
186000 |
Glicemia (mg/dL) |
94 |
110 |
75 |
Uremia (mg/dL) |
54 |
65 |
60 |
Creatininemia (mg/dL) |
6,65 |
6,8 |
6,52 |
Natremia (mEq/L) |
140 |
142 |
137 |
Kaliemia (mEq/L) |
2,83 |
3,6 |
3,21 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,41 |
|
0,37 |
ASAT (UI/L) |
22 |
|
24 |
ALAT (UI/ L) |
21 |
|
24 |
FAL (UI/L) |
159 |
|
113 |
GGT (UI/L) |
21 |
|
21 |
Amilasa (UI/L) |
92 |
|
67 |
LDH (UI/L) |
356 |
|
397 |
Colinesterasa (UI/L) |
5607 |
|
|
Proteínas Totales (g/dL) |
7,7 |
|
|
Albúmina (g/dL) |
3,6 |
3 |
|
Calcemia (mg/dL) |
8,5 |
7,3 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
3,3 |
3,6 |
|
VES (mm/1er hora) |
60 |
|
|
pH |
7,46 |
|
|
pCO2 (mmHg) |
34,2 |
|
|
PO2 (mmHg) |
98 |
|
|
EB (mmol/L) |
0,6 |
|
|
HCO3st (mmol/L) |
24,8 |
|
|
HCO3r (mmol/L) |
23,9 |
|
|
Saturación Hb (%) |
98 |
|
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tabla valores normales
Orina completa:
Amarilla, opalescente, pH 8, densidad 1012, proteínas
6,4 g/L, hemoglobina ++, 10-15 hematíes por campo,
leucocitos escasos.
Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imagen 1): Índice
cardiotorácico conservado, con infiltrado difuso a nivel
de ambas bases pulmonares sin imágenes de consolidación.
Radiografía de abdomen frente de pie (ver imagen 2):
no se visualizan
niveles hidroaéreos.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS:+45º; onda P 0,08”,
intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,04 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,32 segundos.
Ecografía abdominorenal y pelviana:
ambos riñones marcadamente aumentados de ecogenicidad,
disminuidos de tamaño, sin observarse diferenciación
corticomedular, compatible con lesión parenquimatosa
crónica. Hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, bazo,
útero y ovarios sin particularidades. Fondo de saco de
Douglas con escasa cantidad de líquido libre.
TC de abdomen con contraste (ver imágenes):
Moderada cantidad de líquido libre perihepático,
periésplenico, ambas goteras parietocólicas, interasas y
fondo de saco de Douglas.
Marcado engrosamiento parietal duodeno-yeyuno-ileal, con
refuerzo trilaminar, con un espesor aproximado de la
pared de 8-9mm, no segmentario, en probable relación a
proceso inflamatorio.
Marco colónico colapsado, con engrosamiento parietal de
menor magnitud que en asas delgadas.
Infiltrado pulmonar intersticial micronodulillar, basal
posterior izquierdo, retrocardíaco.
Evolución:
·
Al ingreso se suspende ceftazidima y claritromicina y
comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam.
·
Al día 1 de internación comienza con deposiciones
líquidas, sin moco, pus ni sangre en número de 10, con
aumento del dolor abdominal.
·
Es evaluada por servicio de cirugía. Se decide comenzar
tratamiento con ciprofloxacina-ornidazol y continuar con
ampicilina-sulbactam.
·
Disminuye el número de deposiciones.
Estudios pendientes:
·
Hemocultivos
·
Coprocultivo
·
Laboratorio inmunológico
·
Serología para VIH |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 22 de octubre de 2009, a cargo del
Dr. Diego Bértola. |
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