Presentación del caso clínico

Dra. María Jimena Ortiz
 

Enfermedad Actual:

Comienza 72 hs previas al ingreso con cefalea occipital, continua, de tipo pulsátil, de intensidad moderada a severa, que comenzó posterior a consumo agudo de cocaína inhalatoria. Cedía parcialmente con AINES.

Niega fiebre, fotofobia, náuseas, vómitos u otros síntomas acompañantes.

Como antecedente de jerarquía es un paciente con infección por HIV.

Antecedentes Personales:

·         HIV diagnosticado en 2005, desconoce el recuento de CD4, abandonó el tratamiento en 2008.

·         Meningitis por Criptococo Neoformans en agosto de 2008.

·         Neumonía aguda de la comunidad en 2007.

·         Torsión testicular hace 20 años.

·         Etilista de 80gr/día.

·         Tabaquista de 15 cigarrillos/día

·         Adicto a drogas inhalatorias.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 140/80mmHg, FC 70 lpm, FR 16 cpm, T 36.5ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas húmedas. Muguet oral. Pupilas isocóricas, reactivas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Leve rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: No presenta edemas ni lesiones cutáneas.

·         Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. 2 lesiones ulceradas, no dolorosas, con fondo limpio a nivel  del dorso del glande.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, límpida, densidad 1020, pH 6, Hb +, hematíes abundantes, leucocitos aislados, células epiteliales escasas.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas 

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivlado, intervalo QT: 0,36 segundos.

TC de cráneo con contraste endovenoso: Lesión ocupante de espacio ganglio basal derecha, de 20 X 15mm de diámetro, con marcado edema perilesional y efecto de masa, evidenciado por desplazamiento de línea media hacia la izquierda de 7mm y colapso parcial de ventrículo lateral y cisterna silviana izquierdas. Presenta refuerzo heterogéneo pos contraste ev. Hipodensidad cortico-subcortical temporal y en corona radiada derecha, en relación a signos de edema. Refuerzo meníngeo intenso. Cisternas basales parcialmente colapsadas.

Serologías:

·         VDRL no reactiva

·         Chagas negativa

·         Huddleson negativa

·         Toxoplasmosis positiva en 4096 dils.

Evolución:

·         Comienza tratamiento con corticoides, sulfadiacina y pirimetamina, presentando mejoría de los síntomas neurológicos luego de 24hs.

·         Persiste afebril y hemodinamicamente estable.

·         No presenta foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.

Pendiente:

·         IgM e IgG para toxoplasmosis

·         Fondo de ojo

·         Recuento de CD4