Discusión del
caso clínico
Dr. Fabricio
Racca
Voy a analizar el caso de un paciente de 45 años con
antecedentes de infección por HIV sin tratamiento
antirretroviral, criptococosis meníngea hace un año sin
tratamiento actual, adicto al alcohol, a la cocaína
inhalatoria y tabaquista, que consulta por cuadro de
cefalea intensa, y se halla una masa ocupante de espacio
(MOE) en sistema nervioso central (SNC) en la tomografía
axial computada (TC) de cráneo. El dato guía de mi
discusión será la presencia de MOE en SNC en paciente
con infección por HIV, intentando arribar a la probable
o probables etiologías, adaptar los algoritmos
diagnósticos y la eventual terapéutica.
Si bien, en el siguiente listado, las causas de MOE en
SNC en pacientes HIV son múltiples, las dos entidades
más frecuentes descriptas en la literatura habitual son
la toxoplasmosis en primer lugar y en segundo orden el
linfoma primario (LF) del SNC.
TABLA 1.
Etiologías de MOE en SNC en pacientes con serología
positiva para HIV
·
Infecciones oportunistas
o
Toxoplasmosis
o
Tuberculosis
o
Criptococosis
o
Neurosífilis
o
Cisticercosis
o
Chagas
o
Aspergilosis
o
Mucormicosis
o
Abscesos bacterianos secundarios a infecciones
sistémicas
·
Neoplásicas
o
Linfoma primario de SNC
o
Glioma
o
Sarcoma de Kaposi
o
Metástasis
·
Accidente cerebrovascular hemorrágico
En cuanto a nuestro paciente, debido a que presenta
serología negativa en plasma tanto para chagas como para
sífilis, las considero como dos entidades alejadas.
Como datos epidemiológicos de relevancia descriptos en
la literatura, considero mencionar los siguientes,
debido a su relación con nuestro caso en discusión:
o
Con la profilaxis primaria con cotrimoxazol para la
neumonía por Pneumocistis Jirovecci disminuyó la
incidencia de la encefalitis por toxoplasmosis de 72,2 a
18,6% (1991 – 1996)
o
El tratamiento antirretroviral disminuyó ampliamente la
incidencia del linfoma primario de SNC
o
Se evidenció un aumento de la leucoencefalopatía
desmielinizante por anticuerpos contra el HIV
En el estudio de los pacientes con MOE en SNC y HIV, en
primer lugar debemos tener presente el grado de
inmunosupresión, ya que a partir del mismo podemos
inferir la probables etiologías:
?
CD4
> 500/mm3(leve):
Tumores benignos o malignos, primarios o secundarios
?
CD4 200 – 500/mm3 (moderada):
Alteraciones cognitivas o motoras asociadas al HIV
?
CD4 < 200/mm3(severa):
Lesiones ocupantes de espacio en SNC (infecciosas o
neoplásicas)
Teniendo en cuenta el antecedente de la infección por
criptococo sin tratamiento, y que nuestro paciente no
realizaba tratamiento para su síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, sospechamos en primer lugar
que su inmunosupresión es severa. Un dato de importancia
es que como veremos más adelante, en este grupo de
pacientes la etiología puede ser múltiple hasta en 6% de
los casos.
Otro punto de importancia es tener en consideración la
características imagenológicas de la lesión ocupante de
espacio:
?
MOE en SNC con efecto de masa
›
Encefalitis por toxoplasmosis
›
Linfoma primario
›
Tuberculomas o abscesos tuberculosos
?
MOE en SNC sin efecto de masa
›
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
›
Encefalopatía por HIV
Por lo cual descartamos las causas sin efecto de masa y
recordamos que la signo – sintomatología de las MOE en
SNC con efecto de masa son:
v
Cefalea
(más frecuente)
v
Foco motor o sensitivo
v
Alteración de la conducta
v
Compromiso de pares craneales
v
Ataxia
v
Convulsiones
La encefalitis por toxoplasmosis puede presentarse, en
cuanto a las neuroimágenes como:
?
Múltiples lesiones (75 %)
›
Córtico - subcorticales
›
Lóbulos parietales y/o frontal
›
Tálamo o ganglio basal
?
Presencia de edema perilesional en el 90 % de los casos
?
Más raramente como lesión única > 4 cm de diámetro o
meningoencefalitis difusa
El diagnóstico se realiza en base a la presencia o no de
antecedentes de toxoplasmosis extracerebral (corioretinits,
neumonitis), que son marcadores de inmunosupresión
severa (CD4 < 50/mm3), y con la determinación
plasmática de Ig G como dato de relevancia por su alto
valor predictivo negativo. Sólo 3 – 6 % de pacientes con
MOE en SNC y HIV por toxoplasmosis presentan serología
negativa para esta última.
También se describe la serología en LCR, que presenta
una sensibilidad intermedia del 69%, elevada
especificidad; como así también la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) en LCR (S: 50% E: 96 –100 %).
En el caso de que el recuento de linfocitos CD4 sea
menos de 200/mm3,
ausencia
de profilaxis para toxoplasmosis y serología positiva
con imágenes
típicas (múltiples con refuerzo en anillo)
existe un
90% de probabilidad de toxoplasmosis. De este modo,
existe aval para realizar
tratamiento
empírico con evaluación por TC en 10-14 días con
resultados exitosos en
el
86 % y 95 % respectivamente.
El método de oro en el diagnóstico es la biopsia
estereotáxica y la anatomía patológica posterior, con
evidencia de los trofozoítos.
Con respecto a la otra
entidad en orden de frecuencia, el LF de SNC, se
trata generalmente de un LNH de alto grado de células
tipo B (2 - 6 %), con hallazgo por TC de
múltiples
lesiones o lesión única en igual incidencia, localizados
mayoritariamente a nivel del
cuerpo
calloso,
periventricular,
periependimario
o
fosa posterior. El edema perilesional irregular o
parcheado y las
lesiones
son de mayor tamaño en comparación con las de
toxoplasmosis.
El 80% de los pacientes al momento del diagnóstico
presentan síntomas B.
El diagnóstico se puede realizar por citología positiva
en LCR (15 %);
por
PCR para VEB en LCR (S: 50 – 100 % E: 94 – 100 %)
y la
certeza la da el estudio histopatológico de la biopsia.
Es importante tener en cuenta la imposibilidad de la
realización de la punción lumbar; ya que desde hace
mucho tiempo las contraindicaciones para la obtención de
LCR son:
1.
Lateralización de la línea media
2.
Pérdida de las cisternas supraquiasmática y basilar
3.
Obliteración del cuarto ventrículo
4.
Obliteración de las cisternas cerebelosas y
cuadrigeminales
Ahora bien, desde el estudio de
Gopal y col
el 1999,
entre las conclusiones definieron como más importantes
los datos clínicos para predecir los factores de mayor
riesgo de herniación cerebral:
v
Impresión clínica general que haga sospechar herniación
cerebral
v
Deterioro del sensorio (Glasgow < 11)
v
Déficit focal o convulsión nueva
v
Edema de papila por fundoscopia
Otra entidad a tener en cuenta, debido a la elevada
incidencia y prevalencia en nuestro medio y no descripta
dentro de las entidades frecuentes en la literatura
anglosajona o americana es la tuberculosis en SNC.
Generalmente es secundaria a la reactivación de un foco
infeccioso crónico, aún en ausencia de infección
diseminada al momento del diagnóstico.
Puede manifestarse más frecuentemente como
meningoencefalitis subaguda, o más raramente como
aracnoiditis tuberculosa o
como focos múltiples de granulomas caseificantes, es
decir como
tuberculomas. Los mismos son más frecuentes en pacientes
inmunocompetentes y son generalmente de pequeño tamaño
(< 1cm),
únicos
o múltiples
y con
refuerzo periférico en anillo.
El diagnóstico ser realiza por cultivo y PCR en LCR (S:
56 % E: 96 %).
En la tomografía computada cráneo los hallazgos son:
›
Hidrocefalia (75 %)
›
Refuerzo meníngeo (38 %)
›
Tuberculomas (5 – 10 %)
›
Normal (30 %) estadio precoz
El método
diagnóstico de elección
es la biopsia de SNC.
Teniendo en cuenta los
algoritmos diagnósticos que se presentan en la
literatura, tanto el propuesto por la Academia Americana
de Neurología en 1998 como el algoritmo propuesto en el
trabajo de R. Samego et al; publicado en la revista
Clinical Infectious Diseases (CID) en marzo 2006,
proponen la utilización de métodos como e lPET o SPECT
CON Talio 201. Estos estudios nos permiten
fundamentalmente diferenciar un proceso neoplásico,
hipercaptante, “imágenes calientes” de procesos
infecciosos, hipocaptantes, “imágenes frías”. Debido a
que esta metodología no se encuentra en nuestro medio,
considero que estos algoritmos no pueden ser aplicados
al caso.
En el año 2004, M. Mody et
al; publicaron en la revista International Journal of
Medicine una serie de casos de 32 pacientes con MOE en
SNC y serología positiva para HIV en una región de
Sudáfrica, que no realizaban tratamiento antirretroviral
ni profilaxis con cotrimoxazol. La disponibilidad de
neuroimágenes con medicina nuclear es prácticamente nula
y presentan además alta incidencia de tuberculosis con
315/100.000 habitantes. El diagnóstico se realizó en
base a
las imágenes por TC, el estudio de LCR y sangre, la
radiografía de tórax, con la asociación o no con
enfermedades no neurológicas y el tratamiento empírico
respectivo a la sospecha diagnóstica y su respuesta.
Se realizó un seguimiento durante 12 meses y algunos de
los resultados de mayor relevancia fueron:
v
La causa más frecuente fue tuberculosis (53 %)
v
El tratamiento inicial más frecuente fue para TBC
v
12 % de los casos
presentaban más de una causa de MOE en SNC
v
Los mejores resultados terapéuticos se obtuvieron en
los pacientes con mayor
recuento de linfocitos CD4
v
Los pilares del diagnóstico presuntivo
§
Presencia de refuerzo meníngeo
§
Asociación con tuberculosis no en SNC
§
Serología para toxoplasmosis
§
En base a estos resultados se propone un algoritmo,
donde de acuerdo a los tres pilares mencionados se
realiza tratamiento empírico para toxoplasmosis,
tuberculosis o ambas. Considero que al no poder realizar
estudio del LCR y con el antecedente de criptococosis,
que también podría justificar algunos hallazgos,
deberíamos analizar nuestro caso con mayor detenimiento.
No sería correcto comenzar con múltiples tratamientos
empíricos por su duración prolongada, la imposibilidad
de evaluar la respuesta a un tratamiento específico y
los efectos adversos potenciales de los fármacos
utilizados.
Entre las posibles etiologías, voy a hacer referencia a
la criptococosis, la cual tiene una incidencia del 6 – 8
% pacientes HIV y puede manifestarse como
meningoencefalitis, que es lo más frecuente, con la
presencia de refuerzo meníngeo en TC. También pueden
encontrarse lesiones pseudotumorales, es decir
pseudoquistes gelatinosos a nivel de los ganglios
basales y periventriculares, o bien criptococomas, que
al igual que los tuberculomas son más frecuentes en
pacientes inmunocompetentes.
El diagnóstico de esta entidad se realiza con tinta
india en LCR (en nuestro medio se utiliza la tinta
china), la determinación de antígeno en plasma y LCR, y
finalmente por histopatología por biopsia de las
lesiones pseudotumorales.
Los factores de mal pronóstico son la alteración del
estado de conciencia, la presencia en LCR < 20
leucocitos/mm3 y la determinación de antígeno
en LCR > 1:1024
En la literatura se hace referencia a que las lesiones
pseudotumorales pueden persistir hasta 1 año posterior
al tratamiento y que la recaída es casi constante sin
tratamiento respectivo al cabo de un año.
El diagnóstico en base a los valores predictivos de los
factores clínicos, cuantificado en probabilidades (0-1)
determina que:
Pacientes con MOE en SNC y HIV, con serología positiva
para toxoplasmosis y sin profilaxis para la misma,
presentan una probabilidad de que la causa sea
toxoplasmosis de 0,87. En cambio, si el paciente
realizaba la respectiva profilaxis es de 0,59. Aunque
también en este último caso presenta 0,36 probabilidades
de presentar un LP de SNC.
En aquellos pacientes con serología negativa para
toxoplasmosis, la probabilidad de que la causa sea LP de
SNC es de 0,74, y si le anexamos la presencia de
positividad de la PCR para el VEB en LCR, la
probabilidad aumenta a 0,96.
Finalmente quiero mencionar la utilidad de la biopsia
estéreotáxica, que es el método de elección para el
diagnóstico de certeza en pacientes con MOE en SNC.
En marzo del 2000 en la revista CID, P. Gildemberg et
al; publicaron un estudio realizado en base a 250
biopsias estereotáxicas. Los resultados de mayor
relevancia fueron que en un 6% de los casos, las causas
fueron múltiples, en el 94% se obtuvieron diagnósticos
definitivos y el 34% de los casos presentaban patologías
diferentes a los diagnósticos pre-operatorios.
Debido a que los que presentaban serología positiva para
toxoplasmosis y buena respuesta al tratamiento no eran
incluidos en este trabajo, el diagnóstico más frecuente
era el linfoma (33%).
En este estudio, la toxoplasmosis se presentaba en mayor
frecuencia como MOE única.
Las complicaciones se presentaron en 2,8%, siendo la más
frecuente el sangrado postquirúrgico en forma diferida.
Las conclusiones fueron que la biopsia estereotáxica es
un método
seguro y eficaz
para realizar diagnósticos de certeza, evaluando
relación riesgo/beneficio comparando biopsia, con la
falta de diagnóstico o los efectos adversos de un
tratamiento inadecuado.
En conclusión, considero que la causa de la MOE en SNC
de nuestro paciente es toxoplasmosis, por lo cual
requerirá el control tomográfico en 10 – 14 días para
evaluar respuesta al tratamiento con sulfadiazina,
pirimetamina y ácido folínico. Si la respuesta es
favorable, deberá continuar hasta cumplimentar 6 semanas
de tratamiento. Considero de gran utilidad, de acuerdo a
la evolución clínica y a los métodos por imágenes,
realizar el estudio de LCR para identificar una probable
segunda etiología que justifique la presencia del
refuerzo meníngeo.
Si luego del plazo marcado, las imágenes no presentaran
una disminución del tamaño o por el contrario éstas
aumentaran de tamaño, sería mandatoria la realización de
la biopsia estereotáxica.
El resto de las conductas:
?
Comenzar tratamiento antirretroviral
?
Con el resultado del recuento de linfocitos CD4,
realizar tratamiento crónico para criptococosis, una vez
descartada la infección activa
?
Evaluación de las lesiones por RMI para determinar si
son múltiples, que abonaría a favor del diagnóstico
presuntivo
?
Manejo interdisciplinario, con énfasis en la adherencia
al tratamiento
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