Presentación del
caso clínico
Dr. Navarrete
Rodolfo
Enfermedad Actual:
Comienza 20 días previos al ingreso con edemas en los
cuatro miembros, de tipo progresivo. Del mismo tiempo de
evolución manifiesta hiporexia no selectiva y astenia,
llevándola a la postración en cama. De 4 días refiere
estado nauseoso y disminución de la diuresis. Se decide
su internación para estudio.
Antecedentes Personales:
·
Diagnóstico de enfermedad cardíaca chagásica en el año
2005, motivo por la cual se le colocó marcapasos BVI.
·
HTA, diagnosticada en el año 2005 en tratamiento con
enalapril 15 mg cada 12 hs, atenolol 25 mg día.
·
Fibrilación auricular, diagnosticada en el año 2005 en
tratamiento con acenocumarol 7 mg a la semana.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales: PA 160/70 mmHg, FC 82 lpm, FR 20 cpm, T
36 ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras blancas,
mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico,
simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
·
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Abolición de la entrada de aire
en campo medio y base pulmonar derecha con matidez
percutoria a dicho nivel, y vibraciones vocales
conservadas.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin
tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
·
Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando,
depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio
derecho, sin defensa ni descompresión, sin
visceromegalias. Traube libre.
Timpanismo conservado.
·
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky
negativos. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio
conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
·
Miembros: En miembros superiores presenta edemas hasta
raíz de muslos, simétrico, con godet +++. En miembros
inferiores presenta edemas, pero de menor magnitud, con
godet +++.
·
Genital:
Vulva e introito sin lesiones
·
Mamas: Sin lesiones ni secreción por pezón.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
|
15 |
14 |
13 |
Hematocrito (%) |
44 |
43 |
40 |
38 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
16.420 |
22.010 |
22.100 |
14.980 |
Plaquetas/mm3 |
|
286.000 |
280.000 |
286.000 |
Glicemia (mg/dL) |
157 |
|
84 |
90 |
Uremia (mg/dL) |
90 |
|
103 |
137 |
Creatininemia (mg/dL) |
1,6 |
|
1,6 |
2,9 |
Natremia (mEq/L) |
122 |
122 |
122 |
119 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,9 |
3,5 |
3,9 |
4,7 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
3,6 |
3 |
2,8 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
2,7 |
2,93 |
0,1 |
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,9 |
0,17 |
2,7 |
|
ASAT (UI/L) |
23 |
20 |
22 |
|
ALAT (UI/ L) |
15 |
14 |
14 |
|
FA (UI/ L) |
580 |
578 |
595 |
|
GGT(UI/L) |
166 |
125 |
113 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2035 |
|
|
|
Proteínas Totales (g/dL) |
7 |
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2,7 |
|
2,3 |
|
LDH (UI/L) |
278 |
|
270 |
|
Amilasa (UI/L) |
|
|
|
|
Calcemia (mg/dL) |
|
|
7,7 |
|
Fósforo (mg/dL) |
|
|
5,4 |
|
TP (seg) |
47 |
|
|
|
KPTT (seg) |
49 |
|
|
|
RIN |
4.7 |
|
1,83 |
|
pH |
7,44 |
|
7,42 |
7,35 |
pCO2 (mmHg) |
30 |
|
33 |
25 |
pO2(mmHg) |
81 |
|
83 |
71 |
EB |
-2 |
|
-2 |
-11 |
HCO3 R (mEq/L) |
20 |
|
21 |
15 |
% Saturación Hb |
96 |
|
96 |
92 |
Orina completa:
Naranja, límpida, densidad 1025, pH 5 proteínas 0,88
g/L, pigmentos biliares +, leucocitos regular cantidad,
células epiteliales escasas. 1 cilindro hialino cada 3
campos.
Índices urinarios:
Urea 296; creatininuria 109; Sodio urinario 17 mEq/L;
Potasio Urinario 33 mEq/L
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico aumentado, botón aórtico
aumentado, fondo de saco costofrénico derecho ocupado,
con signo de Damasseau, sin lesiones
pleuroparenquimatosas (Ver imagen 1)
Líquido pleural:
Glucosa |
0,83 g/L |
Proteínas |
31 g/L |
Albumina |
14 g/L |
Colesterol total |
44 mg/dL |
Trigliceridos |
18 mg /dL |
Colinesterasa |
958 UI/L |
Amilasa |
20 UI/L |
LDH |
513 UI/L |
Bilirrubina total |
1,77 mg/dL |
pH |
1,19 mg/dL |
Reacción de rivalta |
+ |
Recuento de elementos |
3600 / mm3 |
Observación |
10 % células; 20 % MN; 25 % EO; 35 % PMN |
Electrocardiograma:
Ritmo de marcapasos a 70 latidos por min con buena
estimulación y captura ventricular, con imagen de BCRI.
Ritmo de fibrilación auricular de base.
Ecografía abdominal
·
Hígado: Reducido de tamaño, de contornos irregulares,
sin MOE.
·
Vesícula: De paredes engrosadas (5 mm) irregular y con
múltiples imágenes hiperecogénicas en su interior, de
diferente tamaño y móviles.
·
Páncreas: sin alteraciones.
TC de tórax y abdomen sin contraste:
Derrame pleural moderado derecho. Pequeña consolidación
paracardíaca derecha, con broncograma aéreo. Pequeños
nodulillos mediastinales.
Vesícula dilatada, sin imágenes líticas cálcicas. Escaso
líquido libre en zona perihépatica y fondo de saco de
Douglas.
Ecocardiograma:
Dilatación de cavidades derechas. Fracción de eyección
de 51 %.
Evolución:
·
Se realizó toracocentesis que informó un exudado. Se
interpretó como derrame paraneumónico. Se tomaron
hemocultivos y cultivos del líquido pleural, comenzando
tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y
claritromicina.
·
Presentó un desmejoramiento progresivo de la función
renal.
·
Agregó episodios de hipotensión arterial, que
revirtieron con la expansión con cristaloides, manejando
una presión venosa central de alrededor de 15 cmH20.
·
Se decide la derivación a Unidad Coronaria para manejo
hemodinámico.
Pendiente:
·
Ecocardiograma transesofágico
·
Resultado de cultivos. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 19 de noviembre de 2009, a cargo del
Dr. González Eduardo. |
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