/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
19 de noviembre
de 200
9

 

Mujer de 85 años con insuficiencia cardíaca, derrame pleural derecho e insuficiencia renal.

 

Presenta:

Dr. Navarrete Rodolfo

Discute:

Dr. González Eduardo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Navarrete Rodolfo
 

Enfermedad Actual: Comienza 20 días previos al ingreso con edemas en los cuatro miembros, de tipo progresivo. Del mismo tiempo de evolución manifiesta hiporexia no selectiva y astenia, llevándola a la postración en cama. De 4 días refiere estado nauseoso y disminución de la diuresis. Se decide su internación para estudio.

 

Antecedentes Personales:

·         Diagnóstico de enfermedad cardíaca chagásica en el año 2005, motivo por la cual se le colocó marcapasos BVI.

·         HTA, diagnosticada en el año 2005 en tratamiento con enalapril 15 mg cada 12 hs, atenolol 25 mg día.

·         Fibrilación auricular, diagnosticada en el año 2005 en tratamiento con acenocumarol 7 mg a la semana.

 

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 160/70 mmHg, FC 82 lpm, FR 20 cpm, T 36 ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras blancas, mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Abolición de la entrada de aire en campo medio y base pulmonar derecha con matidez percutoria a dicho nivel, y vibraciones vocales conservadas.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: En miembros superiores presenta edemas hasta raíz de muslos, simétrico, con godet +++. En miembros inferiores presenta edemas, pero de menor magnitud, con godet +++.

·         Genital: Vulva e introito sin lesiones

·         Mamas: Sin lesiones ni secreción por pezón.

 

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio:

 

Ingreso

Día 1

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

 

15

14

13

Hematocrito (%)

44

43

40

38

Glóbulos Blancos/mm3

16.420

22.010

22.100

14.980

Plaquetas/mm3

 

286.000

280.000

286.000

Glicemia (mg/dL)

157

 

84

90

Uremia (mg/dL)

90

 

103

137

Creatininemia (mg/dL)

1,6

 

1,6

2,9

Natremia (mEq/L)

122

122

122

119

Kaliemia (mEq/L)

3,9

3,5

3,9

4,7

Bilirrubinemia total (mg/dL)

3,6

3

2,8

 

Bilirrubina Directa (mg/dL)

2,7

2,93

0,1

 

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

0,9

0,17

2,7

 

ASAT (UI/L)

23

20

22

 

ALAT (UI/ L)

15

14

14

 

FA (UI/ L)

580

578

595

 

GGT(UI/L)

166

125

113

 

Colinesterasa (UI/L)

2035

 

 

 

Proteínas Totales (g/dL)

7

 

 

 

Albúmina (g/dL)

2,7

 

2,3

 

LDH (UI/L)

278

 

270

 

Amilasa (UI/L)

 

 

 

 

 

Calcemia (mg/dL)

 

 

7,7

 

Fósforo (mg/dL)

 

 

5,4

 

TP (seg)

47

 

 

 

KPTT (seg)

49

 

 

 

RIN

4.7

 

1,83

 

pH

7,44

 

7,42

7,35

pCO2 (mmHg)

30

 

33

25

pO2(mmHg)

81

 

83

71

EB

-2

 

-2

-11

HCO3 R (mEq/L)

20

 

21

15

% Saturación Hb

96

 

96

92

 

Orina completa: Naranja, límpida, densidad 1025, pH 5 proteínas 0,88 g/L, pigmentos biliares +, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas. 1 cilindro hialino cada 3 campos.  

 

Índices urinarios: Urea 296;  creatininuria 109; Sodio urinario 17 mEq/L; Potasio Urinario 33 mEq/L

 

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico aumentado, botón aórtico aumentado, fondo de saco costofrénico derecho ocupado, con signo de Damasseau, sin lesiones pleuroparenquimatosas (Ver imagen 1)

 

Líquido pleural:

Glucosa

0,83 g/L

Proteínas

31 g/L

Albumina

14 g/L

Colesterol total

44 mg/dL

Trigliceridos

18 mg /dL

Colinesterasa

958 UI/L

Amilasa

20 UI/L

LDH

513 UI/L

Bilirrubina total

1,77 mg/dL

pH

1,19 mg/dL

Reacción de rivalta

+

Recuento de elementos

3600 / mm3

Observación

10 % células; 20 % MN; 25 % EO; 35 % PMN

 

Electrocardiograma: Ritmo de marcapasos a 70 latidos por min con buena estimulación y captura ventricular, con imagen de BCRI. Ritmo de fibrilación auricular de base.

 

Ecografía abdominal

·         Hígado: Reducido de tamaño, de contornos irregulares, sin MOE.

·         Vesícula: De paredes engrosadas (5 mm) irregular y con múltiples imágenes hiperecogénicas en su interior, de diferente tamaño y móviles.

·         Páncreas: sin alteraciones.

 

TC de tórax y abdomen sin contraste: Derrame pleural moderado derecho. Pequeña consolidación paracardíaca derecha, con broncograma aéreo. Pequeños nodulillos mediastinales.

Vesícula dilatada, sin imágenes líticas cálcicas. Escaso líquido libre en zona perihépatica y fondo de saco de Douglas.

 

Ecocardiograma: Dilatación de cavidades derechas. Fracción de eyección de 51 %.  

 

Evolución:

·         Se realizó toracocentesis que informó un exudado. Se interpretó como derrame paraneumónico. Se tomaron hemocultivos y cultivos del líquido pleural, comenzando tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina.

·         Presentó un desmejoramiento progresivo de la función renal.

·         Agregó episodios de hipotensión arterial, que revirtieron con la expansión con cristaloides, manejando una presión venosa central de alrededor de 15 cmH20.

·         Se decide la derivación a Unidad Coronaria para manejo hemodinámico.

 

Pendiente:

·         Ecocardiograma transesofágico

·         Resultado de cultivos.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 19 de noviembre de 2009, a cargo del Dr. González Eduardo.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

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