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Seminario central del
10 de diciembre
de 200
9

 

Mujer de 56 años, con lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo y manifestaciones psiquiátricas.

 

Presenta:

Dra. María Virgina Vadalá

Discute:

Dr. Maximiliano Sicer

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dr. Maximiliano Sicer
 

Se discute el caso de una mujer de 56 años, con antecedentes de Lupus Eritematoso Sistémico (LES), hipotiroidismo y reciente  diagnostico de depresión en tratamiento hace 3 meses con mirtazapina, quetiapina, aripripazol con controles inadecuados, que ingresa por un cuadro de debilidad generalizada progresiva, hiporexia y perdida de peso. Constatándose en la evaluación psiquiatrita apatía, abulia y anhedonia, presentando ideas delirantes tipo persecutorio acompañada de alucinaciones auditivas.

Considero que estamos frente a un síndrome psicótico.

La psicosis consiste en una distorsión grosera del criterio y juicio de la realidad; la cual se evidencia mediante alteraciones de la sensopercepción presentando alucinaciones, y alteración del pensamiento, ya sea del contenido mediante ideas delirantes como de su curso.

Estas alteraciones van a repercutir en el área afectiva y conductual. En el caso de nuestra paciente, presentando síntomas negativos como abulia, apatía, aplanamiento afectivo, empobrecimiento del lenguaje.

Los síntomas psicóticos pueden presentarse en distintas entidades como esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, demencia, y ser secundarios a una condición medica determinada. Las mismas pueden ser: neurológicas, metabólicas, endocrinológicas, autoinmunes, por disfunción hepática o renal y por drogas.

El eje de mi discusión se va a basar en intentar descartar causas secundarias que puedan explicar el cuadro de la paciente en cuestión, como el LES, el hipotiroidismo y el uso de corticoides.

Con respecto a las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES, las mismas presentan un amplio espectro. Su incidencia según distintas publicaciones varía de un 10 a un 80%.

En un intento de unificar criterios, el Colegio Americano de Reumatología propone en 1999 una nueva clasificación, en la cual se describen 19 síndromes neuropsiquiátricos. Los correspondientes a trastornos psiquiátricos son: trastornos de ansiedad, trastornos cognitivos, trastornos del estado de ánimo y psicosis.

Estos cuadros pueden producirse por causas primarias, es decir, daño directo por el LES; o en forma secundaria, como complicación de la enfermedad, ya sea por infecciones, daño de otros órganos o asociado al tratamiento.

En cuanto a la fisiopatología, el LES puede afectar distintos niveles del sistema nervioso (SN) por distintos mecanismos. Los más implicados son el fenómeno autoinmune por anticuerpos contra células del SN, y la vasculopatía debida principalmente a aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos.

El diagnóstico de estos trastornos representa una gran dificultad, ya que requiere de una correcta evaluación subjetiva, los métodos complementarios son insensibles e inespecíficos y además pueden presentarse sin signos de actividad lúpica en otro sistema.

Quiero destacar que al referirnos a actividad lúpica, hacemos alusión a la inflamación activa provocada por el LES, siendo éste un concepto relevante al plantear las estrategias terapéuticas. Ante daño de órganos en pacientes lúdicos siempre debemos preguntarnos si estamos ante actividad o frente a lesiones secuelares de la enfermedad. Para esto contamos con herramientas como el interrogatorio, el examen físico, el laboratorio inmunológico y el estudio de órganos específicos. En el caso de nuestra paciente, presentaba anticuerpos anti ADN a altos títulos, linfopenia y VES mayor a 100.

Las opiniones acerca de la relación entre las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES y signos de actividad en otros sistemas son variadas. En un estudio retrospectivo publicado por la Clínica Rheumatology en el 2005, en el cual se analizaron pacientes con LES neuropsiquiátrico, concluye que la mayoría de los casos presentaban bajos índices de actividad lúpica, con escasa repercusión en el laboratorio inmunológico. Caso contrario, sucede con otro reporte de casos publicado en la revista Rheumatology en el 2008, donde se describe que la mayoría de estos pacientes presentaba índices de actividad elevados, acompañados principalmente de manifestaciones hematológicas y cutáneas.

En cuanto a los métodos complementarios, el líquido cefalorraquídeo (LCR) es generalmente normal, salvo en casos de meningitis aséptica, mielitis transversa o vasculitis. El electroencefalograma (EEG) muestra alteraciones en un 80% de los casos, pero con un patrón inespecífico, como las ondas difusas de actividad lenta. La RMI es el método de elección para detectar anomalías estructurales en sistema nervioso central (SNC), sin embargo estos pacientes pueden presentar imágenes normales o mostrar lesiones no significativas como hiperintensidad periventricular, como en el caso de nuestra paciente. El uso del SPECT es controversial, ya que no hay buena correlación entre las neuroimágenes y los síntomas.

Frente a esta problemática, surgen estudios que intentan relacionar anticuerpos específicos con determinados síndromes neuropsiquiátricos. Los más estudiados son los anticuerpos anti proteína ribosomal P, a los cuales muchos autores los vinculan con psicosis y depresión por LES. Sin embargo, su uso clínico no está recomendado hasta que surjan estudios concluyentes.

Por lo antedicho, el diagnóstico generalmente se realiza por exclusión.

El tratamiento consiste en terapia inmunosupresora, la cual previene el daño permanente y mejora el pronóstico. No hay tratamiento estandarizado, ya que no hay estudios controlados, sino pequeños estudios que reportan beneficios de distintas estrategias, como prednisona 1mg/kg/día, pulsos de metilprednisolona, pulsos de ciclofosfamida, combinación de ambos pulsos, plasmaféresis, azatioprina.

Con respecto a los pulsos de metilprednisolona, los mismos suprimen rápidamente la inflamación activa, habiendo un consenso general acerca de su eficacia en formas severas o resistentes de LES.  Con monitoreo adecuado, sus efectos adversos adquieren escasa significancia clínica.

En referencia a los pulsos de ciclofosfamida, estos presentan un rol aceptado en casos refractarios al tratamiento con corticoides, aunque actualmente se lo ha propuesto como terapéutica inicial de esta afección. Sin embargo, no hay consenso acerca del régimen de administración.

Otro pilar de tratamiento consiste en el uso concomitante de antipsicóticos.

En cuanto a nuestra paciente, por presentar signos de actividad lúpica, estando en tratamiento con dosis bajas de corticoides, y habiendo mencionado la limitación de los métodos diagnósticos, considero a las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES como un diagnóstico probable.

 

Los efectos psiquiátricos por corticoides son variados, desde la labilidad emocional hasta cuadros graves de psicosis. Comienzan en las primeras 8 semanas de haber iniciado la terapia o aumentado la dosis de los mismos.

Su incidencia es del 3 al 10%, relacionándose con la dosis de corticoterapia, no hallando relación con le régimen de la administración, y con los trastornos psiquiátricos previos.

En un artículo publicado en la revista Lupus en el 2008, en el cual se analizaron pacientes lúpicos con psicosis por corticoides, no se encontró relación estadísticamente significativa entre las manifestaciones clínicas y de laboratorio con el desarrollo de psicosis por corticoides.

El tratamiento consiste en la suspensión o disminución de la dosis, y en la administración de antipsicóticos. Presenta una respuesta favorable en más del 90% de los casos en las primeras 2 semanas.

Con respecto a nuestra paciente, debido al inicio de la corticoterapia posterior al comienzo del cuadro, y al uso de dosis bajas, considero a éste un diagnóstico poco probable, dejando como interrogante el rol de los mismos en la progresión del cuadro.

 

Refiriéndome a las manifestaciones neuropsiquiátricas del hipotiroidismo, las mismas son variadas, pudiendo presentar trastornos cognitivos, bradicinesia, bradipsiquia, demencia, alteración de la concentración y de la memoria a corto plazo, depresión, apatía, psicosis, confusión, desorientación. Generalmente se presentan con otros síntomas de hipotiroidismo, pero recordemos que en pacientes con patologías coexistentes, pueden no verse las manifestaciones típicas de esta entidad.

El tratamiento consiste en la sustitución hormonal, por lo que muchos autores la han calificado como una “demencia tratable”. Sin embargo, esto no es tan cierto, ya que en casos asociados a hipotiroidismo prolongado y severo la recuperación puede ser incompleta.

Quiero remarcar que la determinación de hormonas tiroideas en pacientes hospitalizados no está recomendada, salvo casos de alta sospecha, debido a que la misma está influenciada por distintos factores como la concentración de proteínas transportadoras, el uso de otras drogas y el hipotiroidismo central transitorio que suele verse en estos pacientes. Esto lleva a dificultades en la interpretación de los resultados.

Considero importante mencionar una entidad autoinmune, denominada encefalopatía de Hashimoto, la cual se relaciona con la tiroiditis de Hashimoto y no guarda relación con la función tiroidea. La misma puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica, con síntomas psicóticos, como el caso de nuestra paciente. Cabe mencionar que no conocemos la causa del hipotiroidismo de la misma. En más del 80% de los casos el LCR está alterado, presentando hiperproteinorraquia. La resonancia magnética de cerebro no presenta alteraciones. El tratamiento consiste en corticoterapia a altas dosis, con buena respuesta al mismo.

Por presentar TSH ligeramente aumentada (8 µUI/mL) y por estar realizando tratamiento en forma regular con levotiroxina, considero a las manifestaciones neuropsiquiátricas por hipotiroidismo como un diagnóstico poco probable, sin poder descartar aún la encefalopatía de Hashimoto hasta conocer el resultado de los anticuerpos antitiroideos.

Como conclusión, creo que estamos ante un síndrome psicótico, el cual puede ser explicado por varias causas. Analizando el caso, considero que no podría descartarse la presencia de lupus neuropsiquiátrico, por lo que evaluando riesgo-beneficio, debería iniciarse tratamiento inmunosupresor. Debido a la rápida progresión de los síntomas de la paciente, sugiero la realización de pulsos de metilprednisolona, dejando como interrogante el uso concomitante de ciclofosfamida. A su vez, recomiendo el tratamiento con antipsicóticos y controles clínicos y psiquiátricos estrictos. Queda pendiente el resultado de los anticuerpos antitiroideos a fin de descartar una encefalopatía de Hashimoto, que operativamente estaría siendo tratada con los corticoides propuestos. Además, sugiero una evaluación de la función tiroidea una vez resuelto el cuadro actual.

 

 

Bibliografía

 

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Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 10 de diciembre  de 2009, a cargo del Dr. Maximiliano Sicer.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 

 

 

 

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