Discusión del
caso clínico
Dr.
Maximiliano Sicer
Se discute el caso de una mujer de 56 años, con
antecedentes de Lupus Eritematoso Sistémico (LES),
hipotiroidismo y reciente diagnostico de depresión en
tratamiento hace 3 meses con mirtazapina, quetiapina,
aripripazol con controles inadecuados, que ingresa por
un cuadro de debilidad generalizada progresiva,
hiporexia y perdida de peso. Constatándose en la
evaluación psiquiatrita apatía, abulia y anhedonia,
presentando ideas delirantes tipo persecutorio
acompañada de alucinaciones auditivas.
Considero que estamos frente a un síndrome psicótico.
La psicosis consiste en una distorsión grosera del
criterio y juicio de la realidad; la cual se evidencia
mediante alteraciones de la sensopercepción presentando
alucinaciones, y alteración del pensamiento, ya sea del
contenido mediante ideas delirantes como de su curso.
Estas alteraciones van a repercutir en el área afectiva
y conductual. En el caso de nuestra paciente,
presentando síntomas negativos como
abulia, apatía, aplanamiento afectivo, empobrecimiento
del lenguaje.
Los síntomas psicóticos pueden presentarse en distintas
entidades como esquizofrenia, trastorno bipolar,
depresión mayor, demencia, y ser secundarios a una
condición medica determinada. Las mismas pueden ser:
neurológicas, metabólicas, endocrinológicas,
autoinmunes, por disfunción hepática o renal y por
drogas.
El eje de mi discusión se va a basar en intentar
descartar causas secundarias que puedan explicar el
cuadro de la paciente en cuestión, como el LES, el
hipotiroidismo y el uso de corticoides.
Con respecto a las manifestaciones neuropsiquiátricas
del LES, las mismas presentan un amplio espectro. Su
incidencia según distintas publicaciones varía de un 10
a un 80%.
En un intento de unificar criterios, el Colegio
Americano de Reumatología propone en 1999 una nueva
clasificación, en la cual se describen 19 síndromes
neuropsiquiátricos. Los correspondientes a trastornos
psiquiátricos son: trastornos de ansiedad, trastornos
cognitivos, trastornos del estado de ánimo y psicosis.
Estos cuadros pueden producirse por causas primarias, es
decir, daño directo por el LES; o en forma secundaria,
como complicación de la enfermedad, ya sea por
infecciones, daño de otros órganos o asociado al
tratamiento.
En cuanto a la fisiopatología, el LES puede afectar
distintos niveles del sistema nervioso (SN) por
distintos mecanismos. Los más implicados son el fenómeno
autoinmune por anticuerpos contra células del SN, y la
vasculopatía debida principalmente a aumento de la
permeabilidad de los vasos sanguíneos.
El diagnóstico de estos trastornos representa una gran
dificultad, ya que requiere de una correcta evaluación
subjetiva, los métodos complementarios son insensibles e
inespecíficos y además pueden presentarse sin signos de
actividad lúpica en otro sistema.
Quiero destacar que al referirnos a actividad lúpica,
hacemos alusión a la inflamación activa provocada por el
LES, siendo éste un concepto relevante al plantear las
estrategias terapéuticas. Ante daño de órganos en
pacientes lúdicos siempre debemos preguntarnos si
estamos ante actividad o frente a lesiones secuelares de
la enfermedad. Para esto contamos con herramientas como
el interrogatorio, el examen físico, el laboratorio
inmunológico y el estudio de órganos específicos. En el
caso de nuestra paciente, presentaba anticuerpos anti
ADN a altos títulos, linfopenia y VES mayor a 100.
Las opiniones acerca de la relación entre las
manifestaciones neuropsiquiátricas del LES y signos de
actividad en otros sistemas son variadas. En un estudio
retrospectivo publicado por la Clínica Rheumatology en
el 2005, en el cual se analizaron pacientes con LES
neuropsiquiátrico, concluye que la mayoría de los casos
presentaban bajos índices de actividad lúpica, con
escasa repercusión en el laboratorio inmunológico. Caso
contrario, sucede con otro reporte de casos publicado en
la revista Rheumatology en el 2008, donde se describe
que la mayoría de estos pacientes presentaba índices de
actividad elevados, acompañados principalmente de
manifestaciones hematológicas y cutáneas.
En cuanto a los métodos complementarios, el líquido
cefalorraquídeo (LCR) es generalmente normal, salvo en
casos de meningitis aséptica, mielitis transversa o
vasculitis. El electroencefalograma (EEG) muestra
alteraciones en un 80% de los casos, pero con un patrón
inespecífico, como las ondas difusas de actividad lenta.
La RMI es el método de elección para detectar anomalías
estructurales en sistema nervioso central (SNC), sin
embargo estos pacientes pueden presentar imágenes
normales o mostrar lesiones no significativas como
hiperintensidad periventricular, como en el caso de
nuestra paciente. El uso del SPECT es controversial, ya
que no hay buena correlación entre las neuroimágenes y
los síntomas.
Frente a esta problemática, surgen estudios que intentan
relacionar anticuerpos específicos con determinados
síndromes neuropsiquiátricos. Los más estudiados son los
anticuerpos anti proteína ribosomal P, a los cuales
muchos autores los vinculan con psicosis y depresión por
LES. Sin embargo, su uso clínico no está recomendado
hasta que surjan estudios concluyentes.
Por lo antedicho, el diagnóstico generalmente se realiza
por exclusión.
El tratamiento consiste en terapia inmunosupresora, la
cual previene el daño permanente y mejora el pronóstico.
No hay tratamiento estandarizado, ya que no hay estudios
controlados, sino pequeños estudios que reportan
beneficios de distintas estrategias, como prednisona
1mg/kg/día, pulsos de metilprednisolona, pulsos de
ciclofosfamida, combinación de ambos pulsos,
plasmaféresis, azatioprina.
Con respecto a los pulsos de metilprednisolona, los
mismos suprimen rápidamente la inflamación activa,
habiendo un consenso general acerca de su eficacia en
formas severas o resistentes de LES. Con monitoreo
adecuado, sus efectos adversos adquieren escasa
significancia clínica.
En referencia a los pulsos de ciclofosfamida, estos
presentan un rol aceptado en casos refractarios al
tratamiento con corticoides, aunque actualmente se lo ha
propuesto como terapéutica inicial de esta afección. Sin
embargo, no hay consenso acerca del régimen de
administración.
Otro pilar de tratamiento consiste en el uso
concomitante de antipsicóticos.
En cuanto a nuestra paciente, por presentar signos de
actividad lúpica, estando en tratamiento con dosis bajas
de corticoides, y habiendo mencionado la limitación de
los métodos diagnósticos, considero a las
manifestaciones neuropsiquiátricas del LES como un
diagnóstico probable.
Los efectos psiquiátricos por corticoides son
variados, desde la labilidad emocional hasta cuadros
graves de psicosis. Comienzan en las primeras 8 semanas
de haber iniciado la terapia o aumentado la dosis de los
mismos.
Su incidencia es del 3 al 10%, relacionándose con la
dosis de corticoterapia, no hallando relación con le
régimen de la administración, y con los trastornos
psiquiátricos previos.
En un artículo publicado en la revista Lupus en el 2008,
en el cual se analizaron pacientes lúpicos con psicosis
por corticoides, no se encontró relación
estadísticamente significativa entre las manifestaciones
clínicas y de laboratorio con el desarrollo de psicosis
por corticoides.
El tratamiento consiste en la suspensión o disminución
de la dosis, y en la administración de antipsicóticos.
Presenta una respuesta favorable en más del 90% de los
casos en las primeras 2 semanas.
Con respecto a nuestra paciente, debido al inicio de la
corticoterapia posterior al comienzo del cuadro, y al
uso de dosis bajas, considero a éste un diagnóstico poco
probable, dejando como interrogante el rol de los mismos
en la progresión del cuadro.
Refiriéndome a las manifestaciones neuropsiquiátricas
del hipotiroidismo, las mismas son variadas, pudiendo
presentar trastornos cognitivos, bradicinesia,
bradipsiquia, demencia, alteración de la concentración y
de la memoria a corto plazo, depresión, apatía,
psicosis, confusión, desorientación. Generalmente se
presentan con otros síntomas de hipotiroidismo, pero
recordemos que en pacientes con patologías coexistentes,
pueden no verse las manifestaciones típicas de esta
entidad.
El tratamiento consiste en la sustitución hormonal, por
lo que muchos autores la han calificado como una
“demencia tratable”. Sin embargo, esto no es tan cierto,
ya que en casos asociados a hipotiroidismo prolongado y
severo la recuperación puede ser incompleta.
Quiero remarcar que la determinación de hormonas
tiroideas en pacientes hospitalizados no está
recomendada, salvo casos de alta sospecha, debido a que
la misma está influenciada por distintos factores como
la concentración de proteínas transportadoras, el uso de
otras drogas y el hipotiroidismo central transitorio que
suele verse en estos pacientes. Esto lleva a
dificultades en la interpretación de los resultados.
Considero importante mencionar una entidad autoinmune,
denominada encefalopatía de Hashimoto, la cual se
relaciona con la tiroiditis de Hashimoto y no guarda
relación con la función tiroidea. La misma puede
presentarse de forma aguda, subaguda o crónica, con
síntomas psicóticos, como el caso de nuestra paciente.
Cabe mencionar que no conocemos la causa del
hipotiroidismo de la misma. En más del 80% de los casos
el LCR está alterado, presentando hiperproteinorraquia.
La resonancia magnética de cerebro no presenta
alteraciones. El tratamiento consiste en corticoterapia
a altas dosis, con buena respuesta al mismo.
Por presentar TSH ligeramente aumentada (8 µUI/mL) y por
estar realizando tratamiento en forma regular con
levotiroxina, considero a las manifestaciones
neuropsiquiátricas por hipotiroidismo como un
diagnóstico poco probable, sin poder descartar aún la
encefalopatía de Hashimoto hasta conocer el resultado de
los anticuerpos antitiroideos.
Como conclusión, creo que estamos ante un síndrome
psicótico, el cual puede ser explicado por varias
causas. Analizando el caso, considero que no podría
descartarse la presencia de lupus neuropsiquiátrico, por
lo que evaluando riesgo-beneficio, debería iniciarse
tratamiento inmunosupresor. Debido a la rápida
progresión de los síntomas de la paciente, sugiero la
realización de pulsos de metilprednisolona, dejando como
interrogante el uso concomitante de ciclofosfamida. A su
vez, recomiendo el tratamiento con antipsicóticos y
controles clínicos y psiquiátricos estrictos. Queda
pendiente el resultado de los anticuerpos antitiroideos
a fin de descartar una encefalopatía de Hashimoto, que
operativamente estaría siendo tratada con los
corticoides propuestos. Además, sugiero una evaluación
de la función tiroidea una vez resuelto el cuadro
actual.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 10 de diciembre de 2009, a cargo del
Dr. Maximiliano Sicer. |
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