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Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Pablo
Trabachino
Enfermedad actual:
Comienza 4 meses previos
con fiebre, acompañada de pérdida de peso, de
aproximadamente 20 kg.
Consulta en otra
institución, donde se constata aumento de enzimas
hepáticas. Se realizan estudios por imágenes,
constatándose lesiones hipodensas hepatoesplénicas.
Inicia tratamiento con itraconazol en forma empírica por
empeorar el cuadro.
20 días previos al ingreso presenta una convulsión
tónico-clónica generalizada, requiriendo internación en
UTI.
Se interna en nuestro
hospital para estudio.
Antecedentes personales:
ü
Linfoma no Hodgkin en 1996, para lo cual realizó
quimioterapia, presentando recaídas en 1999, 2004 y
2007.
ü
A partir de 2008 comenzó tratamiento con rituximab cada
3 meses, que efectuó hasta julio, cuando se suspende por
inicio de síndrome febril.
ü
Dislipemia, en tratamiento higiénico dietético.
ü
Histerectomía en 1994.
ü
Neutropenia febril asociada a infección urinaria en
2007.
ü
Internación en UTI por episodios convulsivos.
ü
AIT en 2002.
ü
Fractura patológica vertebral.
ü
Internación por síndrome ascítico edematoso en noviembre
de 2009.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientada en persona y parcialmente en
tiempo y espacio.
·
Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 84 lpm, FR 16 cpm, T
36,3ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas,
mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con
colapso completo.
·
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin
tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin
tercer y cuarto ruido; se ausculta soplo sistólico
polifocal 3/6.
·
Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos positivos,
blando, depresible e indoloro, hígado palpable a 3 cm
del reborde costal, bazo palpable a 1 cm.
·
Neurológico: Funciones superiores disminuidas, signos
meníngeos negativos. Resto sin alteraciones.
·
Miembros: Disminución de la fuerza muscular a nivel
braquial izquierdo, resto sin alteraciones. No presenta
edemas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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|
Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 10 |
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Hemoglobina (g/dL) |
28 |
25 |
22 |
32 |
|
Hematocrito (%) |
9 |
8 |
7 |
10 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
2.970 |
2.190 |
1.310 |
3.480 |
|
Plaquetas/mm3 |
106.000 |
193.000 |
105.000 |
117.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
102 |
57 |
84 |
71 |
|
Urea (mg/dL) |
37 |
11 |
17 |
14 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,3 |
0,2 |
0,2 |
0,2 |
|
Natremia (mEq/L) |
133 |
131 |
130 |
132 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,1 |
3,7 |
2,6 |
4 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
1,2 |
|
|
|
|
ASAT (UI/L) |
19 |
|
|
19 |
|
ALAT (UI/ L) |
18 |
|
|
10 |
|
FA (UI/ L) |
792 |
|
|
|
|
GGT(UI/L) |
208 |
|
|
210 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
901 |
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2,6 |
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
586 |
|
|
500 |
|
TP (segundos) |
14 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
27 |
|
|
|
|
VES (mm/1° hora) |
28 |
|
|
|
|
pH |
|
|
|
7,4 |
|
pCO2 (mmHg) |
|
|
|
29 |
|
pO2 (mmHg) |
|
|
|
76 |
|
EB |
|
|
|
-0,1 |
|
HCO3 (mmol/L) |
|
|
|
22 |
|
% saturación Hb |
|
|
|
96 |
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tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, turbia, pH 5,5, 1020, HB: ++, Hematíes: 3-4
por campo. Leucocitos escasos.
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico
conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +60º; onda P 0,08”,
intervalo PR: 0,28 segundos, QRS 0,08 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Extendido de sangre periférica (01/12/09):
ü
Hematocrito: 23%
ü
Glóbulos blancos: 2900/mm3 (Neutrófilos: 72%)
ü
Plaquetas: 280.000/mm3
Extendido de sangre
periférica (04/12/09):
ü
Hematocrito: 25%
ü
Glóbulos blancos: 2.400/mm3 (Neutrófilos:
80%)
ü
Plaquetas: 160.000/mm3
Ecografía abdominal
(27/11/2009):
Hígado: Estructura heterogénea.
Ascitis moderada.
Vesícula: Paredes finas. Contenido líquido homogéneo.
Alitiásica.
Vía biliar: Calibre conservado.
Páncreas: Forma, tamaño, contornos y estructura
conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de
Wirsung.
Bazo: No se observa esplenomegalia, imagen hipoecoica de
12mm, de bordes definidos.
Ambos riñones de aspecto normal.
Tomografía abdomen y pelvis con contraste (20/08/09):
ü
Hígado y bazo heterogéneos, con lesiones hipodensas.
ü
Aumento del número de ganglios retroperitoneales.
ü
Líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Tomografía de cráneo (07/11/09) (Ver imágenes 2, 3 y 4):
ü
Áreas hipodensas en regiones témporoparietales y
occipitales bilaterales.
Tomografía de tórax (13/11/09):
ü
Derrame pleural izquierdo.
ü
Hígado y bazo de densidad heterogénea.
Tomografía de cráneo con contraste (23/11/09):
ü
No se visualizan alteraciones densitométricas ni
refuerzos patológicos.
ü
Sistema ventriculocisternal conservado.
ü
Línea media conservada.
Resonancia magnética de cráneo (12/11/09) (Ver imágenes
5, 6 y 7):
ü
Imagen de aspecto secuelar isquémica a nivel del tálamo
óptico derecho.
ü
Lesiones secuelares isquémicas en sector
temporooccipital izquierdo, temporal derecho y en ambos
lóbulos parietales.
Evolución:
·
Repite episodios convulsivos, presentando laboratorio
metabólico normal y tomografía de cráneo sin cambios. Se
inició tratamiento con carbamacepina.
·
Persiste con registros febriles diarios.
·
Agrega neutropenia, realizando 10 días de tratamiento
con ceftazidima-amikacina, sin mejoría de la fiebre.
·
Se realiza videolaparoscopía con toma de biopsia
hepática y esplénica con fines diagnósticos.
Estudios pendientes:
ü
Resultado biopsias hepáticas y esplénicas tomadas en
videolaparoscopía.
ü
Resultado biopsia hepática realizada a la paciente en su
lugar de origen. |
