Presentación del caso clínico

Dra. María Jimena Ortiz
 

Enfermedad Actual:

Comienza 72 hs previas al ingreso con cefalea frontal, de tipo continua, de intensidad moderada, acompañada de vómitos alimenticios en número de 10 por día aproximadamente, precedidos por nauseas. De igual tiempo de evolución refiere dolor abdominal generalizado, a predominio en hipocondrio derecho, de tipo cólico, que cedía espontáneamente.

Antecedentes Personales:

·         HIV diagnosticado en 2005, recuento de CD4 desconocido, abandonó el tratamiento en 2009.

·         Toxoplasmosis cerebral en 2008, abandonó tratamiento profiláctico.

·         Tuberculosis ganglionar en 2007 para lo cual realizó tratamiento completo.

·         Etilista de 80 gr/día.

·         Tabaquista de 20 cigarrillos/día

·         Adicto a drogas inhalatorias y endovenosas desde hace 10 años.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 100/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 21 cpm, T 38ºC

·        Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas. Lesión pustulosa en mucosa yugal derecha. Pupilas isocóricas, reactivas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Lesiones hiperpigmentadas en frente.

·        Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido en base izquierda, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin  rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: No presenta edemas. Lesiones ulceradas con fondo necrótico, de bordes sobreelevados, sin secreción, no dolorosas en ambos miembros inferiores.

·         Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

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Orina completa: opalescente, densidad 1030, pH 5, hematíes aislados, leucocitos regular cantidad, células epiteliales abundantes, cilindros hialinos, granulosos y céreos 2-3 por campo, gérmenes +, cristales amorfos +++.

Frotis de sangre periférica: Hto 30% hipocromía y microcitosis. Globulos blancos 3500/mm3 con 94% de neutrofilos segmentados y linfopenia marcada. Plaquetas 190000/mm3, macroplaquetas.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas. Fondos de saco libres.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal; FC: 100 lpm;  AQRS:+45; onda P 0.08”; intervalo PR: 0,12 segundos; QRS 0,08 segundos; ST isonivelado; intervalo QT: 0,24 segundos.

TC de cráneo sin contraste endovenoso: Sin sangrado intra ni extraaxial. Sin hipodensidades ni lesiones expansivas. Sistema ventrículo cisternal respetado. Fosa posterior impresiona indemne.

Punción lumbar: cristal de roca, glucorraquia 0,44 gr/L (glicemia 90 mg/dl), proteínas 0,43 gr/L, Pandy negativo, 3 elementos.

Ecografía abdomino-renal al ingreso: hepatomegalia homogénea, con aumento de ecogenicidad compatible con esteatosis, sin imagen de lesión. Vesícula, vía biliar, páncreas, bazo y riñones sin alteraciones.

Ecografía abdomino-renal el 2°dia internación: aumento del espesor de pared de la vesícula con líquido alrededor, siendo en su conjunto de 13 mm. Dudoso líquido laminar rodeando cabeza del páncreas.

Hemocultivos: negativos.

Urocultivo: negativo.

Cultivo de LCR: negativo.

Minibal: negativo.

Cultivo de lesiones cutáneas: para gérmenes comunes negativo, micológico negativo (resultado definitivo pendiente).

Esputo para PCP: negativo.

Evolución:

·         Es internado en sala general. Comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam

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o    Al 2° día de internación presenta aumento del dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho,  con defensa y descompresión, junto con aumento de la bilirrubina y de las enzimas de colestasis. Se repite ecografía abdominal y se diagnostica una colecistitis.

o    Coincidiendo con este cuadro presenta agravamiento de la función renal que no mejora con el aporte de líquidos. Se realiza sedimento urinario y se interpreta como NTA secundario a la sepsis.

o    Por presentar el paciente neutropenia junto con fiebre, se cambia el plan antibiótico a vancomicina para cubrir el foco cutáneo y piperacilina tazobactam cubriendo el foco abdominal.

o    El servicio de cirugía realiza colecistostomía percutánea.

·         El paciente cursa el posoperatorio en UTI, sin requerimiento de inotrópicos ni ARM  por 24hs.

·         En sala general, por presentar  tiraje generalizado, reclutamiento, FR 50 rpm, disminución del murmullo vesicular a predominio derecho e hipoxemia se decide nuevamente el pase a UTI.

·         Permaneció en UTI por 6 días, con requerimiento de ARM por 24hs, hemodinamicamente estable. Por nuevos infiltrados en Rx tórax, se añade al plan antibiótico cotrimoxazol y anfotericina B.

·         El 11° día de internación pasa a sala general. Permaneció  por 72hs hemodinamicamente estable, pero con registros febriles, dolor abdominal generalizado,  defensa, descompresión y RHA abolidos. En el laboratorio se constata aumento de la amilasa,  bilirrubinemia y  enzimas de colestasis. Se realiza TC de tórax y abdomen que informa  derrame pleural extenso bilateral. Liquido perihepático y periesplénico. Extenso líquido en ambas goteras parietocólicas, Morrison e interasas. Páncreas aumentado de tamaño con pérdida del acinarizado normal lo que se interpreta como una pancreatitis aguda severa, con caída de 10 puntos del HTO e hipocalcemia, junto con empeoramiento de la función renal (Cr 1,74 para previa normal.). Se realiza paracentesis y toracocentésis.

Líquido ascítico: glucosa 0,90 gr/L, LDH 2700 UI/L, albumina 1,1gr/L (albúmina sérica 0,80 mg/L), amilasa 1800 UI/L, elementos 1930/mm3  (70% PMN). Cultivo: negativo.

Líquido pleural: glucosa 0,77 gr/L, proteínas 12 gr/L, albumina 7 gr/L, LDH 1630 UI/L, Rivalta negativo, elementos 690/mm3 (65% células y 35% mononucleares), pH 7,38. Cultivo: negativo.

·         Se decide nuevamente el pase a UTI para mayor control.

o    No requirió ARM, ni inotrópicos.

Al obtener HC negativos se suspenden fármacos nefrotóxicos (vancomicina y anfotericina). Y con esputo negativo para PCP se suspende cotrimoxazol. Continúa plan antibiótico con meropenem.

o    Presento mejoría de la función renal con el aporte de líquidos.

·         Al día  19° de internación vuelve a sala general. Comienza nuevamente con registros febriles, en número de 1 a 2 por día. Se realiza nueva TC de tórax y abdomen.

·         El servicio de dermatología realiza toma de biopsia y escarificación de lesiones cutáneas. Hasta el momento sin resultados concluyentes.

Pendiente:

·         Recuento de CD4

·         Serología CMV

·         Inicio nutrición parenteral

·         Resultado biopsia piel.