Discusión del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 28 años, HIV positivo, que consulta por dolor abdominal y fiebre. Presenta al laboratorio pancitopenia, insuficiencia renal, alteración del hepatograma y en ecografía abdominal, engrosamiento de la pared vesicular, con ausencia de cálculos.

Durante la internación, presenta agravamiento de los síntomas abdominales y aumento de la amilasemia.

El paciente también presenta lesiones en piel.

El cuadro de ingreso se interpreta como colecistitis aguda, presenta durante la internación, pancreatitis aguda. Son estos dos cuadros los que voy a considerar como eje de mi discusión.

En relación a las lesiones cutáneas, a pesar de no ser  motivo de discusión actual, deben ser estudiadas. Se informaron verbalmente como pioderma gangrenoso, el mismo se define como una dermatosis neutrofílica, asociada en el 50% de los casos a una enfermedad de base, principalmente enfermedad inflamatoria intestinal, también se puede presentar asociado enfermedades linfoproliferativas, diabetes, y es infrecuente la asociación con HIV y cocaína, habiendo en la bibliografía sólo reporte de casos. Clínicamente se presentan como lesiones ulceradas, dolorosas al comienzo y luego indoloras, que evolucionan con secreción purulenta y a necrosis. Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, principalmente en miembros inferiores. Por sus características clínicas, plantean diagnóstico diferencial con micosis profundas, leshmaniasis, vasculitis, linfoma cutáneo.

El diagnóstico se realiza por biopsia, el tratamiento es con drogas inmunosupresoras.

Volviendo al cuadro abdominal, el paciente presenta al ingreso:

 Colecistitis aguda:

Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar, que se manifiesta por dolor abdominal y fiebre. Se clasifica en litiásica (90-95%) y alitiásica (5-10%). Ahora bien, nos encontramos ante un paciente HIV positivo, con bajo recuento de CD4. En este tipo de pacientes cobra particular importancia la colecistitis aguda alitiásica, ya que se presenta con mayor frecuencia que en la población general. Se asocia principalmente a determinados factores de riesgo, como sepsis, inestabilidad hemodinámica, inmunosupresión (se presenta en pacientes con recuento de CD4 menor a 100), y a determinadas infecciones, principalmente CMV y criptosporidium.

Si bien la colecistitis aguda alitiásica, es una colangiopatía asociada al HIV, es necesario recordar, que en estos pacientes, se puede presentar una infección oportunista sobre un terreno litiásico ya existente.

En relación a la fisiopatología de la colecistitis aguda alitiásica, se encuentran involucrados mecanismos isquémicos, de estasis biliar, que predisponen a una bilis más espesa, químicamente alterada, que podría predisponer a un factor obstructivo. En el caso de la infecciones, particularmente en la infección por CMV, se encuentra en la histología un infiltrado inflamatorio junto con cuerpos de inclusión de CMV.

Hay en la bibliografía varios casos reportados de pacientes HIV positivos que presentaron colecistitis aguda alitiásica por CMV. Cito como ejemplo, el caso de una paciente mujer, de 33 años, HIV positiva, que consulta por dolor abdominal y fiebre, en la ecografía abdominal presenta engrosamiento de las paredes de la vesícula y ausencia de litiasis, presenta anticuerpos positivos para CMV, se realiza colecistectomía, constatándose a la macroscopía, una vesícula indurada, con paredes engrosadas, sin cálculos y en la histología los hallazgos que mencioné previamente.

 Desde el punto de vista clínico y de laboratorio, se presenta de manera similar en estos pacientes, tanto sea de origen litiásico como alitiásico. Generalmente cursan con dolor en hipocondrio derecho y fiebre, y al laboratorio hiperbilirrubinemia, aumento de FAL, GGT y transaminasas.

En relación a los métodos diagnósticos, en la revisión publicada en CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY en 2010, la ecografía abdominal continúa siendo el método de primera elección, la misma presenta según los diferentes trabajos publicados, una sensibilidad y especificidad entre 30 y 100%. La TAC presenta pocos beneficios en relación a la ecografía.

 En relación al tratamiento, en esta misma revisión, se recomienda la colecistostomía, ya sea sola o acompañada de colecistectomía por vía laparoscópica. Algunos autores recomiendan la colecistostomía como única terapéutica, otros prefieren utilizarla como terapia puente hasta la realización de la colecistectomía.

El otro cuadro que el paciente presenta es una pancreatitis aguda:

Es una respuesta inflamatoria del páncreas, que se manifiesta con dolor abdominal y aumento de enzimas pancreáticas. Las etiologías más frecuentes son la litiásica y la alcohólica. Con menor frecuencia es producida por exposición a fármacos (cotrimoxazol, furosemida, antirretrovirales, antiinflamatorios, algunos inmunosupresores, etc.), hipertrigliceridemia, traumatismos, infecciones (el propio HIV puede producir pancreatitis, CMV, Echovirus, Mycoplasma, etc.).

En relación a los fármacos, deben cumplirse determinados criterios para considerar que un cuadro de pancreatitis fue producido por exposición a los mismos, estos son: 1) La pancreatitis debe producirse durante el tratamiento. 2) Ausencia de otra causa aparente. 3) El cuadro resuelve al discontinuar la droga. 4) Recurre el cuadro con la readministración del fármaco.

En los pacientes HIV positivos, suele verse pancreatitis como consecuencia de los antirretrovirales, no es el caso de este paciente, ya que no venía realizando tratamiento. Sí estuvo expuesto durante la internación a cotrimoxazol. Existen en la bibliografía varios casos de pacientes HIV y pancreatitis por cotrimoxazol. Como ejemplo cito el caso de un paciente de 35 años, HIV positivo, que fue internado por un cuadro respiratorio, recibió, entre otros fármacos, cotrimoxazol, mejorando el cuadro respiratorio, pero a los 5 días de tratamiento comenzó con dolor abdominal, aumento de amilasemia (900-1000 UI/L), con alteraciones a nivel pancreático en los métodos de diagnóstico por imágenes. Se suspendió cotrimoxazol y mejoró el cuadro abdominal. El paciente reingresó 3 meses después por un cuadro respiratorio, no refirió el episodio anterior, recibió nuevamente cotrimoxazol, presentando nuevamente pancreatitis aguda, que mejoró al suspender la droga.

Con los datos que nos brinda la clínica y el laboratorio, se han elaborado varios scores pronósticos, los más utilizados son el score de Ranson, el mismo consta de 11 parámetros que se determinan 5 al ingreso y 6 a las 48 horas. Si el paciente presenta menos de 3 parámetros, la mortalidad es entre el 0-3%, si presenta entre 3 y 6 parámetros, la mortalidad es entre el 11-15% y cuando presenta más de 6 parámetros, la mortalidad asciende al 40%. Otro es el sistema de puntuación APACHE II, originalmente utilizado en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. En los cuadros de pancreatitis, presenta utilidad en el seguimiento, si los valores mejoran en las primeras 48 horas, sugiere un cuadro leve y visceversa. En el sistema Glasgow de puntuación de pancreatitis, se utiliza la edad y 8 parámetros de laboratorio, si se presentan 3 o más en las primeras 48 horas, se considera un cuadro severo.

En la pancreatitis aguda, se pueden presentar complicaciones, tanto a nivel local (necrosis, colecciones, abscesos, pseudoquistes), como sistémico (derrame pleural, cardiovasculares, CID, renales).

En relación a los métodos de diagnóstico por imágenes, la tomografía de abdomen es el método de mayor utilidad, no sólo para diagnóstico, sino también para pronóstico. La presencia de signos de necrosis a nivel del páncreas, se relacionan con una mortalidad superior al 20%, en cambio la presencia de edema no se ha visto asociada a mortalidad. Se ha ideado el Score de Balthazar, también se utiliza como score pronóstico, junto con los mencionados anteriormente. En el mismo, se atribuye diferente puntaje según las características de la glándula, la presencia o no de colecciones, y el porcentaje de necrosis.

La ERCP en la pancreatitis aguda, presenta un rol terapéutico, ya que como método diagnóstico, puede producir como complicación pancreatitis, y por relación costo-beneficio, se prefieren otros métodos más inocuos. Está indicada cuando hay claros signos de obstrucción, en la urgencia, se indica cuando hay obstrucción papilar persistente y colangitis aguda concomitante.

 El tratamiento de la pancreatitis aguda consiste en analgésicos para el dolor, hidratación parenteral, sonda nasogástrica, nada por boca hasta que el cuadro mejore y desciendan los valores de amilasemia, luego comenzar con dieta líquida e ir progresando.

En relación a la antibioticoterapia, en los cuadros leves a moderados no mostró beneficio. En los cuadros severos no hay datos concluyentes, hay trabajos que postulan beneficio del uso de los mismos y otros en los que no se vio diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de pacientes que recibieron antibióticos y los que no lo recibieron. En caso de presentar complicaciones, debe realizarse tratamiento de las mismas.

Concluyo que la etiología más probable de la colecistitis aguda y de la pancreatitis, por frecuencia y por lógica, es la litiásica, ya sea que se trate de un cálculo que produjo ambos cuadros y migró y se expulsó por vía intestinal, por eso no se ve actualmente en la vía biliar, tal como demostró el Doctor Acosta en los trabajos publicados sobre pancreatitis aguda, con el hallazgo de litos en el tamizaje de la materia fecal; o que se trate de barro biliar.

Ahora bien, en el contexto de un paciente HIV, no puedo dejar de considerar las causas de colecistitis alitiásica previamente mencionadas, ya sea como única causa o asociada a un terreno litiásico. En relación a la pancreatitis aguda, también considero como etiología probable la exposición a cotrimoxazol.

Actualmente el paciente presenta una colección retroperitoneal, la interpreto como complicación de la pancreatitis aguda.

Conductas:

-Reevaluación de la vía biliar, ya que el paciente persiste con patrón de colestasis al laboratorio, mediante una nueva colangiografía, o eventualmente una colangioRMI, también estudio de la composición química de la bilis.

-Comienzo de la dieta, ya que el cuadro está evolucionando favorablemente.

-En relación a la colección retroperitoneal, conducta expectante, con control clínico y tomográfico. Con eventual punción. Antibioticoterapia.

-Resultados microbiológicos definitivos.

-Estudio de las lesiones en piel.

-Comienzo de tratamiento para HIV, una vez superado este cuadro.

-Por la complejidad y la diversidad de manifestaciones, sugiero principalmente manejo interdisciplinario.

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