Presentación del
caso clínico
Dr. Juan Ronco
Paciente:
mujer de 34 años de edad
Fecha de ingreso:
29 de abril del 2005
Motivo de consulta:
Disnea, tos, fiebre y dolor torácico
Enfermedad actual:
Comienza
5 días previos al ingreso con expectoración muco purulenta
y hemoptoica, y disnea a moderados esfuerzos. Dos días
previos agrega dolor de tipo pleurítico derecho. Un día
previo al ingreso presenta sensación febril por lo que
consulta a la guardia de este hospital. En la misma se
constata fiebre y taquipnea. Se realiza Rx de tórax de
frente que muestra radiopacidad de base derecha con
borramiento del fondo de saco costofrenico por lo que se
realiza toracosentesis obteniéndose líquido purulento. Por
dicho motivo se coloca tubo de drenaje pleural.
Se toman hemocultivos, cultivo del material del drenaje
pleural y esputo siendo todos positivos para S. neumoneae
. Comienzo tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam,
con buena evolución del cuadro.
Durante su internación agrega edemas en miembros
inferiores, fríos, godet ++ , hasta raíz de miembros.
Se constata alteración de algunas determinaciones del
laboratorio hepático y proteinuria en orina aislada por lo
cual la paciente continua internada para estudios.
Antecedentes personales:
•
Perdida de peso de 20 Kg. en seis meses
•
Se desconocen otros antecedentes de relevancia
Examen físico:
•
Paciente
lucida, obesa
•
SV:
TA:100/60 mmhg FC:
72 lat./min. FR: 36 ciclos/min. T : 37.5 peso 77 Kg BMI
•
Lesiones de escabiosis en ambas muñecas
•
Soplo sistólico 2-3/6 poli focal sin irradiación
•
Hipoventilación
en base derecha
•
Hepatomegalia 2-3 cm por debajo del
reborde costal
•
Edema de miembros inferiores hasta la
raíz del muslo, frío, godet ++, pulsos conservados
Estudios complementarios:
•
Laboratorio general:
Ver cuadro al final de la presentación
•
Orina completa:
pH: 5 Densidad: 1.025 Proteinuria: 1.22 g/l
leucocitos: Abundantes Hematíes: escasos Células:
abundantes cilindros: granulosos 2/ campos
•
Orina de 24 hs:
Diuresis de 1320 Cru: 985 mg/24 hs Urea: 10 g/24hs
Na: 185 meq/24hs K: 26.98 meq/24hs Proteínas: 0.45 g/24hs
Clearance de creatinina: 116 ml/min.
•
Factor Reumatoideo (látex):
Positivo 1/80
•
FAN:
Positivo 1/80 homogéneo moteado
•
TSH: 3.25
µg/ml
•
Serología para HIV:
No reactiva
•
Serología para HBV:
No reactiva
•
Serología para HCV:
No reactiva
•
Factor V:
50 %
Ecografía abdominal (10/05)
Hígado algo aumentado de tamaño, estructura ligeramente
heterogénea, sin imagen neta de lesión. Vesícula: pared
anterior mide 4.7 mm, se visualizan múltiples imágenes
hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Colédoco de
5 mm. Páncreas de forma, tamaño, contornos y estructura
conservado. No se visualiza dilatación del wirsung.
Esplenomegalia leve homogénea, con un diámetro máximo de
148 mm. Escasa cantidad de líquido peri hepático, peri
esplénico y en hipogastrio.
Ecocardiograma bidimensional:
•
DTDVI 44 mm AI 40 mm
•
DTSVI 23 mm Raíz Aórtica: 26mm
•
TIV: 9 mm Masa VI 150 g
•
PP: 11 mm
•
Motilidad parietal segmentaría y
homogénea normal
•
Función sistólica VI normal
•
Cavidades derechas conservadas
•
Sin derrame pericardico
•
Válvulas normales
Evolución:
•
La paciente resuelve favorablemente su
proceso infeccioso estando normotensa y afebril ( presento
2 registros febriles aislados)
•
Se comenzó tratamiento con diuréticos (
furosemida y espironolactona) con disminución del peso
corporal.
•
Persiste edema duro doloroso a
predominio derecho con godet +
•
Se suspende furosemida por perder 3,5
Kg. en 48 hs
•
Pendientes:
•
Resto del laboratorio inmunológico
•
Proteinograma por electroforesis
•
TAC de tórax y abdomen con contraste
Evolución bioquímica
|
29/05 |
05/05 |
09/05 |
13/05 |
Hto. % |
28 |
26.4 |
30.5 |
29 |
Hb g/dl |
9.3 |
8.6 |
9.7 |
10.1 |
GB mm3 |
18200 |
8440 |
11270 |
7300 |
PQ mm3 |
200000 |
158000 |
244000 |
33400 |
VES mm |
|
|
80 |
150 |
PCR |
|
|
No reactiva |
No reactiva |
Gli mg/dl |
103 |
107 |
|
142 |
Urea mg/dl |
103 |
11 |
23 |
25 |
Cr mg/dl |
1.24 |
0.46 |
0.45 |
0.63 |
Pr mg/dl |
|
8.8 |
|
|
Alb mg/dl |
|
2.5 |
2.4 |
|
BT mg/dl |
2.48 |
|
1.2 |
|
TGO UI/l |
145 |
|
76 |
|
TGP UI/l |
103 |
|
39 |
|
CHE UI/l |
|
|
4543 |
|
LDH UI/l |
344 |
|
358 |
|
Col mg/dl |
|
|
101 |
|
Tag mg/dl |
|
|
118 |
|
Ca mg/dl |
|
|
9 |
|
P mg/dl |
|
|
4.3 |
|
Na meq/ll |
133 |
132 |
|
126 |
K meq/l |
4.3 |
3.5 |
|
93 |
TP seg |
|
15 (50) |
|
|
KPTT seg |
|
30 |
|
|
|
29/04 |
1/5 |
21% |
Con O2 |
21% |
pH |
7.22 |
7.27 |
7.39 |
PCo2 mmhg |
20.5 |
25.6 |
30.2 |
PO2 mmhg |
69.6 |
109.7 |
94.1 |
EB mmol/l |
-16.9 |
-13.1 |
-5.4 |
HCo3st mmol/l |
11.4 |
14.1 |
19.4 |
HCo3R mmol/l |
8.3 |
11.7 |
18 |
Sat % |
88.1 |
97 |
97 |
|