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Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad actual:
Comienza 3 meses previos al ingreso con coloración
amarillenta de piel y mucosas, inicialmente a nivel de
las escleras que posteriormente se generaliza,
acompañada de orinas oscuras y heces claras.
Del mismo tiempo de evolución refiere dolor abdominal
localizado en epigastrio que irradia a hipocondrio
derecho, de tipo cólico, que cede parcialmente con la
ingesta de ibuprofeno, acompañado de distensión
abdominal.
20 días previos agrega náuseas y vómitos de tipo
biliosos en número de 2-3 por día.
Por dicho cuadro consulta y se decide su internación.
Antecedentes personales:
·
Serología positiva para virus hepatitis B, diagnosticado
en el año 1986, para lo cual no realizó tratamiento.
·
Serología positiva para virus hepatitis C, diagnosticado
en el año 1986, para lo cual no realizó tratamiento.
·
Ex adicto a drogas por vía parenteral desde los 14 años,
abandona hace 19 años.
·
Etilista de 240 gr/día desde los 30 años.
·
Fumador de 10 cigarrillos/día desde los 14 años.
·
Internación en el año 1992 por neumonía.
·
Internación en enero de 2009 por hepatitis alcohólica en
el Hospital Carrasco.
Examen Físico:
·
Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio,
impresiona moderadamente enfermo.
·
Signos vitales:
PA: 120/100mmhg ; FC: 100lat/min ; FR: 16cpm ; T:
36.5ºC
·
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas, mucosas
húmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo,
pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
·
Aparato cardiovascular:
Ruídos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio:
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados
·
Abdomen:
Distendido, ruidos hidroaéreos conservados, blando,
depresible, doloroso a la palpación profunda en forma
generalizada. Hepatomegalia palpable a 5cm por debajo
del reborde costal y esplenomegalia palpable a 6cm por
debajo del reborde costal. Matidez de concavidad
superior.
·
Examen neurológico:
Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni
sensitivo, signos meníngeos negativos, reflejos
osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora
bilateral. Sin flapping, sin rueda dentada.
·
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 4 |
Día 7 |
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Hemoglobina (g/dL) |
12 |
12 |
12 |
14 |
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Hematocrito (%) |
35 |
34 |
35 |
41 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
4200 |
3920 |
4510 |
4900 |
|
Plaquetas/mm3 |
110.000 |
97.000 |
127.000 |
180.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
80 |
79 |
72 |
78 |
|
Uremia (mg/dL) |
15 |
16 |
22 |
34 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
0.8 |
0.8 |
0.8 |
1.1 |
|
Natremia (mEq/L) |
132 |
139 |
132 |
135 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
2,9 |
3,6 |
3,4 |
4,1 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
29 |
30 |
32 |
45 |
|
ASAT (UI/L) |
384 |
386 |
212 |
271 |
|
ALAT (UI/ L) |
147 |
145 |
101 |
144 |
|
FAL (UI/L) |
444 |
425 |
380 |
466 |
|
GGT (UI/L) |
395 |
378 |
275 |
268 |
|
Amilasa (UI/L) |
72 |
|
|
106 |
|
LDH (UI/L) |
387 |
387 |
315 |
362 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2841 |
|
|
|
|
Proteínas Totales (g/dL) |
5,7 |
5,5 |
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2,8 |
2,7 |
|
|
|
TP (segundos) |
21 |
19 |
17 |
|
|
KPTT (segundos) |
40 |
46 |
39 |
|
|
VES (mm/1ªh) |
35 |
|
|
|
|
pH |
7,38 |
|
|
|
|
pCO2 (mmHg) |
32 |
|
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|
PO2 (mmHg) |
83 |
|
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|
EB (mmol/L) |
-4 |
|
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HCO3st (mmol/L) |
20 |
|
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|
|
HCO3r (mmol/L) |
19 |
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Saturacion Hb(%) |
95.8 |
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tabla valores normales
Liquido ascítico:
175 elementos/mm3, Glucosa 1,06g/L, Proteínas
21g/L, albúmina 13g/L, LDH 171 UI/L
Orina completa:
naranja, pH 6,5, densidad 1005, pigmentos biliares +++,
urobilinas +, leucocitos escasos,
células epiteliales escasos.
Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imagen 1):
Índice cardiotorácico conservado,
sin imágenes pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS:+45º; onda P 0,08”,
intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,04 segundos, ST
isonivelado, intervalo QT: 0,32 segundos.
Ecografia abdominorenal (16/02/10):
Hepatomegalia de forma y contornos conservados,
parénquima homogéneo, marcadamente aumentado de
ecogenicidad, compatible con esteatosis, sin imagen de
lesión. Esplenomegalia de 16 cm, parénquima homogéneo.
Moderada ascitis en ambas fosas ilíacas e interasas.
Vesícula, vía biliar,
páncreas, riñón derecho e izquierdo sin
particularidades.
Alfafetoproteína:
11,3 ng/mL
Cultivos
Hemocultivos
16/02/10: Negativos
Cultivo del líquido
ascítico: Negativo
Urocultivo: Negativo
Serologías virales
·
HIV:
western blot negativo
·
Anticuerpos anti VHC:
reactivo
·
Anticuerpo Anti-core total VHB (HBcAc):
reactivo
·
Antígeno de superficie VHB (HBsAg):
reactivo
·
Anticuerpo Anti-core IgM VHB (HBcAc):
no reactivo
·
Anticuerpo Anti antigeno de superficie (HBsAc):
no reactivo
·
Antígeno e VHB (HBeAg):
no reactivo
·
Anticuerpo anti e VHB (HBeAc):
reactivo
·
Subpoblaciones linfocitárias:
762 linfocitos/µL, CD4 absolutos 366/µL, CD8 absolutos
348/µL, relación CD4/CD8: 1.10
Evolución:
·
Al ingreso se interpreta como probable
hepatitis alcohólica, por lo que comienza con dieta
hipercalórica, constatándose a los 7 días un ascenso en
los valores de bilirrubina.
·
Al 8º día de internación presenta
signos encefalopatía hepática, por lo cual se toman
cultivos y comienza tratamiento con ceftriaxona
·
Se toma conducta expectante en cuanto
a la instauración de corticoides.
·
Actualmente continúa con tratamiento
antibiótico. Se encuentra afebril, presentando un
descenso progresivo de los valores de bilirrubina.
Estudios pendientes:
·
Hemocultivos
·
PCR VIH
·
Carga viral para hepatitis B |
