/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
11 de marzo
de 2010

 

Mujer embarazada de 16 años con cefalea, fiebre y vómitos

 

Presenta:

Dra. María Virginia Vadalá

Discute:

Dr. Nicolás Frigieri

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
 
Versión en PDF:
Tras haber sido discutido el caso en el Seminario Central, que se celebra todos los jueves a las 10 hs, el caso, las imágenes y su discusión se ofrecen en esta página en formato PDF.
 

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dra. María Virginia Vadalá
 

Motivo de consulta: Cefalea y fiebre

 

Enfermedad actual:

Comienza 15 días previos a la consulta con cefalea holocraneana, de tipo pulsátil, que cedía parcialmente con AINEs. Del mismo tiempo de evolución refiere náuseas y vómitos, de tipo alimenticios, en número de 3 a 4 episodios por día.

Una semana previa al ingreso agrega fiebre de 38°C, presentando 1 registro diario, que cedía con paracetamol.

En las últimas 24 horas aumenta de intensidad la cefalea, persistiendo los vómitos. Por dicho motivo consulta en nuestro hospital.

 

Antecedentes personales:

·         Marzo 2004: internación en Hospital Provincial por cuadro de poliartralgias, con signos de sinovitis y nódulos subcutáneos a nivel de miembros superiores. Se realizan los siguientes estudios:

o    Biopsia de nódulo subcutáneo: Material marcadamente alterado y fijación inadecuada, que evidencia hipodermitis predominantemente septal, con actividad inflamatoria intensa y probable compromiso vascular.

o    Laboratorio inmunológico:

§  FAN (-)

§  Ac AntiADN (-)

§  Complemento: dentro de valores normales

o    Se interpreta como Artritis Reumatoidea Juvenil y comienza tratamiento con prednisona 5 mg/día, que posteriormente suspende.

·         Agosto 2004: Laboratorio inmunológico:

o    FR:  14,7 UI/mL (VN: 0 – 14)

o    FAN (+), patrón moteado

·         Entre marzo de 2005 y agosto de 2008 presentó 4 episodios de similares características al cuadro actual (cefalea, fiebre y vómitos), en ocasiones con compromiso motor y sensitivo de hemicuerpo izquierdo, hallando en RMN de cerebro lesiones compatibles con isquemia. En todos los cuadros presentó mejoría con pulso de corticoides.

·         Realiza tratamiento con prednisona a dosis variables y topiramato hasta 1 mes previo al ingreso, que la suspende por intolerancia

·         Actualmente cursa primera gesta de 12 semanas. Niega embarazos o abortos previos.

·         Serología para HIV, VHC, VHB y VDRL negativas (enero 2010)

·         Alergia a penicilina

 

                                                                    

Examen físico:

Vigil, orientada en tiempo, persona y espacio.

Signos vitales: PA: 100/60mmHg; FC: 76 lpm; FR: 16 cpm; T: 36,2ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones.

Ap. Respiratorio: Respiración costo  abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos ni ruidos patológicos.

Abdomen: RHA presentes. Blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, sensibilidad, pulsos y temperatura conservados. Sin edema ni adenopatías palpables.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Hemianopsia temporal izquierda (secuelar). Resto del examen de pares craneales, sensibilidad y motilidad activa sin alteraciones. Limitación a la flexo-extensión a nivel de columna cervical. Signos de Kerning y Brudzinky negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

 

Laboratorio:

 

Ingreso

Día 1

Día 4

Día 5

Hematocrito (%)

40

31

31

30

Hemoglobina (g/dL)

14

11

10,5

10

Glóbulos blancos/mm3

14.000

12.600

10.590

9.000

Plaquetas /mm3

411.000

367.000

408.000

394.000

TP (segundos)

14

 

 

 

KPTT (segundos)

27

 

 

 

Glucemia (mg/dL)

 

88

 

108

Uremia(mg/dL)

 

16

11

26

Creatininemia (mg/dL)

 

0,4

0,3

0,2

Natremia (mEq/L)

 

141

141

141

Potasemia (mEq/L)

 

3,8

3,5

3,5

Bilirrubinemia total (mg/dL)

 

0,6

 

 

TGO (UI/L)

 

18

 

 

TGP (UI/L)

 

9

 

 

FA (UI/L)

 

221

 

 

GGT (UI/L)

 

34

 

 

Colinesterasa (UI/L)

 

4670

 

 

VES (mm/1ª hora)

108

 

 

 

pH

 

7,36

7,37

 

pCO2 (mmHg)

 

29

 

 

pO2 (mmHg)

 

156

 

 

EB (mmol/L)

 

-8

-6

 

HCO3 st (mmol/L)

 

18

 

 

HCO3 r (mmol/L)

 

16

18

 

% saturación Hb (%)

 

99

 

 

Abrir tabla valores normales

 

Orina completa: Ambar. Turbia, pH 6; Densidad 1030; Proteínas ++; glucosa no contiene; cuerpos cetónicos +++; pigmentos biliares +; hemoglobina vestigios.

Sedimento: Hematíes aislados; abundantes leucocitos; regular cantidad de células epiteliales; regular cantidad de piocitos; no se observan cilindros.

 

Estudio de la coagulación:

·         Tiempo de protrombina: 12 “ (VN: 11”)

·         Tasa de protrombina: 56 % (VN: 70 – 120 %)

·         KPPT: 30” (VN: 30”)

·         Tiempo de trombina: 12” (VN: 12”)

·         Lisis de euglobina: negativo

·         Test de Russell: 40” (VN:38”)

·         Test de Exner: 92” (VN: 70 – 120”)

·         No se detectan anticuerpos anticoagulantes lúpicos.

 

Laboratorio inmunológico:

·         FAN (-)

·         ANCA (-)

·         Anticuerpos anticardiolipinas IgM e IgG negativos

 

Electrocardiograma: Ritmo sinusal regular, frecuencia cardiaca: 75 lpm; AQRS: + 30º, PR 0,16 segundos, QRS; 0,08 segundos, QT: 0,36 segundos.

 

Radiografía de tórax (Ver imagen 1): Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Índice cardiotorácico conservado.

 

Ecografía tocoginecológica: Feto único vital, móvil. 12,6 semanas de gestación.

 

Ecocardiograma 2D:

·         Cavidades ventriculares de tamaño normal

·         Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normales

·         Función sistólica ventricular izquierda normal (FEY: 68%)

·         Diámetro de AI y raíz aortica normales

·         Estructuras valvulares sin alteraciones. Sin imágenes compatibles con vegetaciones

·         Pericardio y cavidad pericárdica sin alteraciones

 

Resonancia Magnetica Nuclear de cerebro y AngioRMI:

·         Isquemia silviana aguda

·         Borramiento de surcos en hemisferio cerebral derecho

·         Asimetría en ventrículos laterales

·         Obstrucción de arteria cerebral anterior (angioRMI)

 

Estudios bacteriológicos:

·         Hemocultivos (2): directo negativo

·         Urocultivo: directo levaduras

 

Evolución:

A las 12 hs del ingreso la paciente agrega paresia braquiocrural izquierda (4/5).

Se decide internación en UTI para comenzar pulsos de metilprednisolona. También se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y antiagregación.

Desaparecen los síntomas luego de la realización de pulsos con corticoides. Persiste la paresia braquiocrural izquierda.

En el primer día de internación presenta un registro febril. Se realiza nuevo análisis de orina, en donde presenta leucopiocituria y abundantes gérmenes. Comienza tratamiento con ceftriaxona previa toma de cultivos.

Durante la internación permaneció hemodinamicamente estable, normotensa y afebril.

Por buena evolución pasa a Sala General.

 

Estudios pendientes:

o    Definitivo de cultivos

o    Informe definitivo RMN

o    Resto de laboratorio inmunológico

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 11 de marzo de 2010, a cargo del Dr. Frigieri Nicolás.

 
 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 
 

  

 

 

©2004 - 2010  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi