Presentación del
caso clínico
Dra. María
Virginia Vadalá
Motivo de
consulta:
Cefalea y fiebre
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos a la consulta con cefalea
holocraneana, de tipo pulsátil, que cedía parcialmente
con AINEs. Del mismo tiempo de evolución refiere náuseas
y vómitos, de tipo alimenticios, en número de 3 a 4
episodios por día.
Una semana previa al ingreso agrega fiebre de 38°C,
presentando 1 registro diario, que cedía con
paracetamol.
En las últimas 24 horas aumenta de intensidad la
cefalea, persistiendo los vómitos. Por dicho motivo
consulta en nuestro hospital.
Antecedentes personales:
·
Marzo 2004: internación en
Hospital Provincial por cuadro de poliartralgias, con
signos de sinovitis y nódulos subcutáneos a nivel de
miembros superiores. Se realizan los siguientes
estudios:
o
Biopsia de nódulo
subcutáneo: Material marcadamente alterado y fijación
inadecuada, que evidencia hipodermitis predominantemente
septal, con actividad inflamatoria intensa y probable
compromiso vascular.
o
Laboratorio inmunológico:
§
FAN (-)
§
Ac AntiADN (-)
§
Complemento: dentro de valores normales
o
Se interpreta como
Artritis Reumatoidea Juvenil y comienza tratamiento con
prednisona 5 mg/día, que posteriormente suspende.
·
Agosto 2004: Laboratorio
inmunológico:
o
FR: 14,7 UI/mL (VN: 0 –
14)
o
FAN (+), patrón moteado
·
Entre marzo de 2005 y
agosto de 2008 presentó 4 episodios de similares
características al cuadro actual (cefalea, fiebre y
vómitos), en ocasiones con compromiso motor y sensitivo
de hemicuerpo izquierdo, hallando en RMN de cerebro
lesiones compatibles con isquemia. En todos los cuadros
presentó mejoría con pulso de corticoides.
·
Realiza tratamiento con
prednisona a dosis variables y topiramato hasta 1 mes
previo al ingreso, que la suspende por intolerancia
·
Actualmente cursa primera
gesta de 12 semanas. Niega embarazos o abortos previos.
·
Serología para HIV, VHC,
VHB y VDRL negativas (enero 2010)
·
Alergia a penicilina
Examen
físico:
Vigil, orientada en tiempo, persona y espacio.
Signos vitales: PA: 100/60mmHg; FC: 76 lpm; FR: 16 cpm;
T: 36,2ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas.
Mucosas húmedas. Orofaringe sin lesiones.
Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos ni
ruidos patológicos.
Abdomen: RHA presentes. Blando, depresible e indoloro.
No se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo
conservado.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, sensibilidad, pulsos y
temperatura conservados. Sin edema ni adenopatías
palpables.
Neurológico: Funciones superiores conservadas.
Hemianopsia temporal izquierda (secuelar). Resto del
examen de pares craneales, sensibilidad y motilidad
activa sin alteraciones. Limitación a la flexo-extensión
a nivel de columna cervical. Signos de Kerning y
Brudzinky negativos. Reflejos osteotendinosos
simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 4 |
Día 5 |
Hematocrito (%) |
40 |
31 |
31 |
30 |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
11 |
10,5 |
10 |
Glóbulos blancos/mm3 |
14.000 |
12.600 |
10.590 |
9.000 |
Plaquetas /mm3 |
411.000 |
367.000 |
408.000 |
394.000 |
TP (segundos) |
14 |
|
|
|
KPTT (segundos) |
27 |
|
|
|
Glucemia (mg/dL) |
|
88 |
|
108 |
Uremia(mg/dL) |
|
16 |
11 |
26 |
Creatininemia (mg/dL) |
|
0,4 |
0,3 |
0,2 |
Natremia (mEq/L) |
|
141 |
141 |
141 |
Potasemia (mEq/L) |
|
3,8 |
3,5 |
3,5 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
|
0,6 |
|
|
TGO (UI/L) |
|
18 |
|
|
TGP (UI/L) |
|
9 |
|
|
FA (UI/L) |
|
221 |
|
|
GGT (UI/L) |
|
34 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
|
4670 |
|
|
VES (mm/1ª hora) |
108 |
|
|
|
pH |
|
7,36 |
7,37 |
|
pCO2 (mmHg) |
|
29 |
|
|
pO2 (mmHg) |
|
156 |
|
|
EB (mmol/L) |
|
-8 |
-6 |
|
HCO3 st (mmol/L) |
|
18 |
|
|
HCO3 r (mmol/L) |
|
16 |
18 |
|
% saturación Hb (%) |
|
99 |
|
|
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tabla valores normales
Orina
completa:
Ambar. Turbia, pH 6; Densidad 1030; Proteínas ++;
glucosa no contiene; cuerpos cetónicos +++; pigmentos
biliares +; hemoglobina vestigios.
Sedimento: Hematíes aislados; abundantes leucocitos;
regular cantidad de células epiteliales; regular
cantidad de piocitos; no se observan cilindros.
Estudio
de la
coagulación:
·
Tiempo de protrombina: 12
“ (VN: 11”)
·
Tasa de protrombina: 56 %
(VN: 70 – 120 %)
·
KPPT: 30” (VN: 30”)
·
Tiempo de trombina: 12”
(VN: 12”)
·
Lisis de euglobina:
negativo
·
Test de Russell: 40”
(VN:38”)
·
Test de Exner: 92” (VN: 70
– 120”)
·
No se detectan anticuerpos
anticoagulantes lúpicos.
Laboratorio inmunológico:
·
FAN (-)
·
ANCA (-)
·
Anticuerpos
anticardiolipinas IgM e IgG negativos
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal regular, frecuencia cardiaca: 75 lpm; AQRS:
+ 30º, PR 0,16 segundos, QRS; 0,08 segundos, QT: 0,36
segundos.
Radiografía de tórax (Ver imagen 1):
Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Índice
cardiotorácico conservado.
Ecografía tocoginecológica:
Feto único vital, móvil. 12,6 semanas de gestación.
Ecocardiograma 2D:
·
Cavidades ventriculares de
tamaño normal
·
Espesor, motilidad y
engrosamiento parietal normales
·
Función sistólica
ventricular izquierda normal (FEY: 68%)
·
Diámetro de AI y raíz
aortica normales
·
Estructuras valvulares sin
alteraciones. Sin imágenes compatibles con vegetaciones
·
Pericardio y cavidad
pericárdica sin alteraciones
Resonancia Magnetica Nuclear de cerebro y AngioRMI:
·
Isquemia silviana aguda
·
Borramiento de surcos en
hemisferio cerebral derecho
·
Asimetría en ventrículos
laterales
·
Obstrucción de arteria
cerebral anterior (angioRMI)
Estudios
bacteriológicos:
·
Hemocultivos (2): directo
negativo
·
Urocultivo: directo
levaduras
Evolución:
A las 12 hs del ingreso la paciente agrega paresia
braquiocrural izquierda (4/5).
Se decide internación en UTI para comenzar pulsos de
metilprednisolona. También se inicia anticoagulación con
heparina de bajo peso molecular y antiagregación.
Desaparecen los síntomas luego de la realización de
pulsos con corticoides. Persiste la paresia
braquiocrural izquierda.
En el primer día de internación presenta un registro
febril. Se realiza nuevo análisis de orina, en donde
presenta leucopiocituria y abundantes gérmenes. Comienza
tratamiento con ceftriaxona previa toma de cultivos.
Durante la internación permaneció hemodinamicamente
estable, normotensa y afebril.
Por buena evolución pasa a Sala General.
Estudios
pendientes:
o
Definitivo de cultivos
o
Informe definitivo RMN
o
Resto de laboratorio
inmunológico |