Presentación del caso clínico

Dra. María Jimena Ortiz
 

Enfermedad Actual: Comienza 72 horas previas al ingreso con cefalea hemicraneana derecha, de intensidad moderada, de tipo opresiva, que cedía parcialmente con AINE.

De 3 hs de evolución agrega disminución súbita de la agudeza visual bilateral, a predominio de ojo izquierdo, sin dolor ocular.

Antecedentes Personales:

·           Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día

·           Noción de foco para Chagas.

·         ACV isquémico hace 10 años, quedando como secuela una disminución de la agudeza visual ojo izquierdo.

·           Peritonitis secundaria a apendicitis hace 20 años.

·           Edemas en miembros inferiores, por lo cual se automedica con furosemida en forma irregular.

·           Gesta 3, Para 3, AB 0

Examen Físico:

·        Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

·        Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 70 lpm, FR 16 cpm, T 36ºC

·        Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas. Movimientos oculares externos conservados, sin dolor. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 6/6 sin colapso.

·        Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·        Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, no se ausculta soplo, ni R3-R4.

·        Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·        Neurológico: Funciones superiores conservadas. Disminución de agudeza visual, cuenta dedos a un metro ojo derecho y visión bulto izquierda, resto de pares craneales y sensibilidad conservados. Paresia crural izquierda + 4/5. Sin  rigidez de nuca. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky izquierdo.

·        Miembros: Edema Godet +.

·        Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: opalescente, densidad 1025, pH 6, hematíes indicios, leucocitos escasos, hematíes escasos, células epiteliales regular cantidad.

VDRL no reactiva

Coagulograma especializado:

TP 11”

Tasa Protrombina 100%

KPTT 30”

Tiempo de trombina 17”

Anticoagulante lúpico negativo

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico aumentado. Ambos hilios pulmonares congestivos, a predominio del derecho. Botón aórtico prominente. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas. Fondos de saco libres.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal; FC: 75 lpm;  AQRS: 0º; onda P 0,08” en doble lomo en DI y bifásica en V1; intervalo PR: 0,16” segundos; QRS 0,08 segundos; ST isonivelado; intervalo QT: 0,40 segundos.

TC de cráneo sin contraste endovenoso (ver imagen 2): Sin sangrado intra ni extraaxial. Lesión secuelar fronto-parietal derecha y en lóbulo occipital y hemisferio cerebeloso izquierdo. Sistema ventrículo cisternal respetado. Línea media respetada.

TC de cráneo sin contraste endovenoso (Tercer día): A nivel occipital derecha se observa borramiento de surcos corticales y una hipo densidad difusa compatible con lesión isquémica aguda, con edema perilesional. Sistema ventrículo-cisternal discretamente aumentadas de tamaño. Línea media conservada. Resto sin cambios con respecto a TC previa.

Ecocardiograma:

Dilatación moderada de AI y VI

Espesor parietal normal.

FEY VI 25%

Hipoquinesia global difusa

Raíz Aórtica normal

Estructuras valvulares sin alteraciones.

Por doppler se observa insuficiencia mitral y tricuspidea severa. Con una presión de la A Pulmonar de 75 mmHg.

Cavidades derechas y VCI dilatadas.

Ecografía doppler de vasos del cuello: Leve aumento del espesor parietal de los vasos del cuello extracraneales por depósito lipídico difuso. No se constatan estenosis hemodinamicamente significativas, ni placas complicadas. Presencia de flujo en todos los vasos evaluados con disminución de la velocidad pico sistólica.

Evaluación por oftalmología:

·         Agudeza visual:

o    OD a 3mts cuenta dedos.

o    OI 6/10

·         Reflejo fotomotor: hiporeactivos

·         MOE: conservados

·         TOC: 10/10 mmHg

·         Fondo de ojo: PBN. Excavación fisiológica. CAV conservada. Mácula sin alteración. Palidez generalizada.

Evolución:

 Al ingreso se realiza TC de cráneo sin contraste donde no se evidencia lesión aguda, que sí se observa en la TC de control  a las 48hs. Se interpreta como ACV isquémico, iniciando tratamiento con aspirina e hipolipemiantes.

Presento registros hipertensivos durante la internación y permaneció afebril. Mejoró la agudeza visual. Actualmente con una visión 4/10 ojo derecho y 1/10 ojo izquierdo. Sin agregar ningún otro foco motor ni sensitivo.

Se indica tratamiento con furosemida, carvedilol y enalapril.

Pendiente:

·         AngioRMI

·         Resultado de laboratorio inmunológico y serologías virales

·         Serología para Chagas

·         Orina 24hs