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Presentación del
caso clínico
Dra. María
Virgina Vadalá
Motivo de consulta:
Disnea y tos seca.
Enfermedad actual:
Comienza 3 meses previos a la consulta con disnea a
esfuerzos moderados. Del mismo tiempo de evolución
refiere dolor a nivel de hemitórax derecho, que se
exacerba con los movimientos respiratorios.
Por dicho motivo
consulta en otro nosocomio, donde permanece internada
durante 15 días, presentando mejoría transitoria de los
síntomas.
Persiste el dolor
torácico y la disnea progresa hasta hacerse a esfuerzos
leves. Agrega tos seca.
Veinte días previos
es internada en otro Hospital y por presentar mala
evolución es trasladada a nuestro nosocomio.
Antecedentes personales:
·
Tabaquista: 10 cigarrillos por día
desde la adolescencia de tabaco puro.
·
Apendicectomía a los 15 años.
Examen Físico:
Vigil, orientada en
tiempo, persona y espacio.
Signos vitales: PA:
120/80 mmHg; FC: 106 lpm; FR: 28 cpm; T: 36°8 C
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas.
Orofaringe sin lesiones. Cuello simétrico. No se palpan
adenomegalias ni tiroides.
Tórax: Diámetro
anteroposterior conservado. Mamas de forma conservada
sin nódulos, depresiones ni secreción por pezón. Columna
sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión
negativa bilateral.
Aparato
respiratorio: Respiración costoabdominal, con tiraje
intercostal leve, sin reclutamiento. Vibraciones
vocales y matidez en campo pulmonar derecho. Murmullo
vesicular abolido en base derecha.
Aparato
Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni
R4.
Abdomen: Plano.
Blando, depresible, indoloro. No se palpan
visceromegalias. Timpanismo conservado.
Miembros: Tono,
trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados.
Terreno varicoso bilateral.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco neurológico.
Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora
bilateral.
Métodos complementarios
Laboratorio general:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
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Hematocrito (%) |
35 |
|
32 |
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Hemoglobina (g/dL) |
11 |
|
10 |
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Glóbulos blancos/mm3 |
11.700 |
|
10.240 |
|
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Plaquetas / mm3 |
519.000 |
|
490.000 |
|
|
Glucemia (mg/dL) |
93 |
|
120 |
|
|
Uremia (mg/dL) |
23 |
|
18 |
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|
Creatininemia (mg/dL) |
0,7 |
|
0,5 |
|
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Natremia (mEq/L) |
136 |
|
139 |
|
|
Potasemia (mEq/L) |
3,6 |
|
3,35 |
|
|
Bilirrubinemia Total (mg/dL) |
0,29 |
|
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|
TGO (UI/L) |
48 |
|
|
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|
TGP (UI/L) |
33 |
|
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|
FA (UI/L) |
255 |
|
|
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|
GGT (UI/L) |
96 |
|
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|
Colinesterasa (UI/L) |
|
|
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|
|
CPK (UI/L) |
|
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|
LDH (UI/L) |
2469 |
|
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|
Calcemia (mg/dL) |
|
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|
Fosfatemia (mg/dL) |
|
|
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|
Albuminemia (g/dL) |
3,2 |
|
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|
|
pH |
7,46 |
7,45 |
|
7,41 |
|
pCO2 |
36 |
35 |
|
41 |
|
pO2 |
63 |
85 |
|
67 |
|
EB |
2 |
0,6 |
|
1 |
|
HCO3 |
25 |
24 |
|
25 |
|
% Sat |
93 |
97 |
|
93 |
|
TP (segundos) |
13 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
25 |
|
|
|
|
VES (mm/1º hora) |
70 |
|
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tabla valores normales
Orina:
Opalescente, pH 5,5, densidad 1025, proteínas indicios,
indicios de cuerpos cetónicos, hemoglobina +++,
abundantes hematíes, abundantes leucocitos.
ECG:
Ritmo sinusal, FC 75 lpm, sin alteraciones en la
conducción ni signos de isquemia.
Radiografía de tórax:
Hemitórax derecho radiopaco en su totalidad. Desviación
de mediastino hacia la izquierda.
Cito-físico-químico de líquido pleural:
|
|
Ingreso |
Dia 1 |
|
Aspecto |
Sanguinolento opalescente |
Hemático |
|
Glucosa (g/L) |
0,05 |
0,25 |
|
Proteínas (g/L) |
43 |
37 |
|
Albúmina (g/L) |
19 |
|
|
Colesterol (mg/dL) |
66 |
125 |
|
Triglicéridos (mg/dL) |
37 |
25 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2532 |
1698 |
|
Amilasa (UI/L) |
40 |
33 |
|
LDH (UI/L) |
9650 |
11.855 |
|
pH |
7,29 |
6,9 |
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Rivalta |
Negativa |
+++ |
|
Elementos/mm3 |
|
Abundantes leucocitos
Escasos piocitos
Abundantes hematíes |
Estudios microbiológicos:
·
Hemocultivos: Cocos Gram positivos y
cocobacilos Gram positivos (posible flora de piel
contaminante)
·
Cultivo de liquido pleural: Negativo
TC de tórax con contraste (Ver imágenes 2, 3, 4, 5 y 6):
·
Engrosamiento difuso de pleura
visceral y parietal de pulmón derecho, 20 mm de espesor,
de contorno irregular. Gran refuerzo postcontraste
endovenoso, sin adecuado plano graso de separación con
la pared torácica.
·
Contenido liquido intrapleural de
densidad aumentada, con colapso del parénquima pulmonar
y desplazamiento del mediastino hacia contralateral, en
probable relación a proceso neoformativo mesotelial.
·
Colapso e infiltración de vasos
pulmonares derechos.
·
Múltiples estructuras ganglionares
pretraqueales, prevasculares y aórticos pulmonares
·
Hígado desplazado a la izquierda.
·
El diafragma impresiona invadido por
la lesión descripta.
Evolución
Al ingreso se
comienza tratamiento con ampicilina sulbactam, previa
toma de hemocultivos y cultivo del líquido pleural.
Se decide colocación
de tubo de tórax para drenaje de líquido pleural, con
evacuación en total de 500 ml de líquido hemático.
Permanece normotensa
y afebril.
Estudios pendientes:
Serología HIV
Citología de líquido
pleural
Cultivo definitivo
de líquido pleural.
Mamografía.
Biopsia pleural. |
