Discusión del caso
clínico
Dr. Lionel Talamonti
Varón de 68
años.
Aneurisma
sacular de aorta suprarrenal
Fiebre en meses
anteriores con un episodio de infección urinaria.
Factores de
riesgo cardiovasculares: Hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus tipo 2, Accidentes cerebrovascular y
aterosclerosis.
En primer lugar
me referiré a las generalidades de los aneurismas
Clasificación:
Forma:
fusiformes y saculares
Localización
Aorta torácica y abdominal
Etiología
Aterosclerosis
Micóticos
Necrosis
quística de la media
Sífilis
Aortitis
reumática
Traumatismos
Algunas de estas
son descartadas por el interrogatorio, otras como la
necrosis quística de la media y la sífilis afectan casi
exclusivamente a la aorta torácica.
Por lo tanto
creo que en este caso el problema principal es diferenciar
si este es un aneurisma micótico o aterosclerótico, ya que
esto tiene importante implicancia en la terapéutica.
Aneurisma
micótico.
Alta
morbimortalidad. La mortalidad en localización aórtica es
del 23 al 60%.
Puede producirse
la infección sobre arteria sana, debilitar la pared y
producir el aneurisma o alojarse sobre uno preexistente.
La mayoría son
de causa bacteriana y el nombre de micótico fue acuñado
por Osler que los denominó así por la forma de ¨hongo¨ que
adoptan estos aneurismas.
Vía: Hematógena,
contigüidad.
Factores de
riesgo:
Drogadicción
endovenosa.
Arteriografía
Endocarditis
infecciosa (17 al 29%)
Inmunodeprimidos
(DBT)
Edad avanzada,
predispone a la colonización de placas ateroscleroticas
por Salmonella.
Microbiología
Estafilococo
Aureus (28 al 71%) Dos tercios son meticilino resistentes.
[1]
Salmonella (15
al 14%)
Neumococo
penicilino resistente, en reportes recientes.[2]
TBC (muy raro)
se reportaron 41 casos en los últimos 80 años.
Hongos
Gram negativos
Brucella
Clínica
Fiebre, dolor
abdominal, leucocitosis.
Diagnóstico
Hemocultivos:
positivos 50 a 85%. [3,4]
Tratamiento
Médico:
antibióticos por 6 semanas
Quirúrgico:
reconstrucción o reparación in situ en aneurismas
suprarrenales.
Médico
quirúrgico mortalidad 38% vs tratamiento médico 96%
Presenta a favor
de esta entidad la fiebre previa, la infección urinaria
que puede ser foco primario de aneurismas micóticos, y que
es un paciente inmunodeprimido (diabetico). La ecografía
abdominal normal de meses previos merece una mención
especial ya que es un estudio que tiene una sensibilidad
del 100% para detectar aneurismas pero es un estudio
operador dependiente y hay que tener en cuenta que en este
paciente fue pedida para evaluar otros órganos y no por
sospecha de aneurisma.
Lo considero un
diagnóstico poco probable ya que el paciente no presentó
fiebre durante la internación, ni leucocitosis. El
paciente presenta buen estado general y esta es una
entidad grave con alta mortalidad. Presentó 6 hemocultivos
negativos que junto con la fiebre es uno de los criterios
diagnósticos más importantes. La endocarditis fue
descartada por ecocardiograma transesofágico.
No creo que el
curso de antibióticos previo a la internación haya
resuelto esta infección ya que son generalmente de difícil
resolución y requieren tratamiento antibiótico prolongado
similar al de la endocarditis infecciosa. Creo que pudo
haber tenido otro foco como una diverticulitis u otra
infección urinaria que respondió a los antibióticos.
Aneurisma
Aterosclerótico.
Es la dilatación
de la aorta 1,5 veces el diámetro medido a la altura de
las arterias renales o un diámetro mayor a 3 cm.
Puede ser
fusiforme y sacular. Infra o suprarrenales (5%)
Epidemiología.
Incidencia
aumenta con la edad.(1% entre los 55 y 65 años y 3 a 4 %
entre los 65 y 75 años)
Tabaquismo es el
factor de riesgo más fuertemente asociado OR 5,57 Aumenta
la tasa de crecimento del aneurisma la que disminuye al
abandonar el hábito.
Es 5 veces más
frecuente en hombres.
Antecedentes
familiares son importantes OR 4.33
HTA tiene poca
influencia OR 1.15 a 1.25
Patogénesis
Aterosclerosis
causa o consecuencia?
Inflamación
existe correlación entre valor de PCR y diámetro del
aneurisma [5]. Podría jugar un rol también el aumento de
IL6.
Proteasas y
mutaciones en proteínas estructurales de la pared.
Infecciones
Clínica
Generalmente
asintomáticos
Dolor abdominal
por
Ruptura
(mortalidad del 50%)
Aneurisma
inflamatorio donde se observa aumento de la VES y en la
TAC inflamación periaórtica.
Imágenes
Ecografía es de
elección con sensibilidad cercana al 100%. Se utiliza para
seguimiento evolutivo.
TAC y RMI
permiten mejor caracterización y son de utilidad en el
planeamiento prequirurgico.
Arteriografía no
es de elección ya que permite visualizar solamente la luz
del vaso que puede estrecharse por trombos dando falsos
negativos.
Tratamiento: se
requiere un balance de riesgo – beneficio. Requiere una
evaluación prequirúrgica cardiovascular exhaustiva ya que
son pacientes que frecuentemente presentan enfermedad
coronaria y complicaciones a este nivel. Por otro lado, el
riesgo de ruptura, depende básicamente del tamaño del
aneurisma con un gran aumento de la mortalidad en los
mayores a 5,5 cm.
Quirúrgico
Indicaciones:
aneurismas mayores a 5,5 cm en varones o 5,0 cm en
mujeres, un tasa de crecimento mayor a 0,5 cm en 6 meses,
y los sintomáticos.
La mortalidad a
los 30 días de la cirugía electiva es del 5.4%.
El abordaje
puede ser transabdominal o retroperitoneal.
En los de 4 a
5.4 cm no hubo diferencias en la mortalidad a los 5 años
entre la cirugía electiva y la conducta expectante, aunque
el 60 a 65% va a requerir cirugía en ese lapso de
tiempo.[6,7,8]
Médico:
Disminuir los
factores de riesgo cardiovasculares, principalmente el
tabaquismo.
Beta bloqueantes
se recomienda su uso aunque grandes trabajos que lo
avalen.
Cateterismo y
Stent.
Se deja como
alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico, como
ventajas presenta menor morbimortalidad en el
procedimiento, requiere menor tiempo de internación pero
se desconoce su eficacia a largo plazo.
Creo que es una
entidad probable ya que presenta factores de riesgo
cardiovasculares, aunque no es tabaquista, y placas
ateroscleróticas en los estudios de imágenes. El aumento
de la VES, junto con el dolor abdominal, y la inflamación
periaórtica en la TAC puede interpretarse como un
aneurisma inflamatorio, aunque puede ser también el
anuncio de ruptura inminente.
Por lo tanto
creo que este caso requiere un abordaje
interdisciplinario, deben realizarse tratamiento de los
factores de riesgo, y control de la hipertensión arterial
con betabloqueantes.
El diámetro del
aneurisma del paciente es de 4.4 cm y según los dos
ensayos clínicos citados anteriormente, no existe
diferencia en la mortalidad a los 5 años entre la cirugía
electiva y la conducta expectante, aunque el 60 a 65% va a
requerir cirugía en ese lapso de tiempo. Pero el dolor
abdominal indica que probablemente sea sintomático, por lo
que creo que debería abordarse quirúrgicamente. Esta es
una decisión muy difícil que debe compartirse
ineludiblemente con el paciente y su familia.
El tipo de
cirugía que podría realizarse es la reconstrucción o
reparación in situ del aneurisma, pero dejo abierta la
discusión al valioso aporte de los demás especialistas.
BIBLIOGRAFIA
1-Bacteriologic and surgical determinants of survival in
patients with mycotic aneurysms. Brown SL; Busuttil RW;
Baker JD; Machleder HI; Moore WS; Barker WF. J Vasc Surg
1984 Jul;1(4):541-7.
2-Streptococcus pneumoniae, an emerging pathogen in
mycotic aneurysms? Brouwer RE; van Bockel JH; van Dissel
JT. Neth J Med 1998 Jan;52(1):16-21.
3-Mycotic aneurysm. New concepts in therapy. Johnson JR;
Ledgerwood AM; Lucas CE. Arch Surg 1983 May;118(5):577-82.
4-Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and
comprehensive review of the literature.- Soravia-Dunand
VA; Loo VG; Salit IE
Clin Infect Dis 1999 Oct;29(4):862-8.
5-Serum C-reactive protein level is associated with
abdominal aortic aneurysm size and may be produced by
aneurysmal tissue.
Vainas T; Lubbers T; Stassen FR; Herngreen SB; van Dieijen-Visser
MP; Bruggeman CA; Kitslaar PJ; Schurink GW- Circulation
2003 Mar 4;107(8):1103-5.
6-Mortality results for randomised controlled trial of
early elective surgery or ultrasonographic surveillance
for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small
Aneurysm Trial Participants.
Lancet 1998 Nov 21;352(9141):1649-55.
7-Long-term outcomes of immediate repair compared with
surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J
Med 2002 May 9;346(19):1445-52.
8-Immediate repair compared with surveillance of small
abdominal aortic aneurysms.- Lederle FA; Wilson SE;
Johnson GR; Reinke DB; Littooy FN; Acher CW; Ballard DJ;
Messina LM; Gordon IL; Chute EP; Krupski WC; Busuttil SJ;
Barone GW; Sparks S; Graham LM; Rapp JH; Makaroun MS;
Moneta GL; Cambria RA; Makhoul RG; Eton D; Ansel HJ;
Freischlag JA; Bandyk D. N Engl J Med 2002 May
9;346(19):1437-44. |