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Seminario central del 2 de junio de 2005

Varón de 67 años con dolor abdominal y fiebre.

Presentación:
Dra. Lucina Marazzi

Discusión:

Dr. Lionel Talamonti

Coordinación:
Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico
Dr. Lionel Talamonti

 

Varón de 68 años.

Aneurisma sacular de aorta suprarrenal

Fiebre en meses anteriores con un episodio de infección urinaria.

Factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Accidentes cerebrovascular y aterosclerosis.

 

 

En primer lugar me referiré a las generalidades de los aneurismas

 

Clasificación:

 

Forma: fusiformes y saculares

Localización Aorta torácica y abdominal

 

Etiología

Aterosclerosis

Micóticos

Necrosis quística de la media

Sífilis

Aortitis reumática

Traumatismos

 

Algunas de estas son descartadas por el interrogatorio, otras como la necrosis quística de la media y la sífilis afectan casi exclusivamente a la aorta torácica.

Por lo tanto creo que en este caso el problema principal es diferenciar si este es un aneurisma micótico o aterosclerótico, ya que esto tiene importante implicancia en la terapéutica. 

 

 

Aneurisma micótico.

 

Alta morbimortalidad. La mortalidad en localización aórtica es del 23 al 60%.

Puede producirse la infección sobre arteria sana, debilitar la pared y producir el aneurisma o alojarse sobre uno preexistente.

La mayoría son de causa bacteriana y el nombre de micótico fue acuñado por Osler que los denominó así por la forma de ¨hongo¨ que adoptan estos aneurismas.

 

Vía: Hematógena, contigüidad.

 

Factores de riesgo:

Drogadicción endovenosa.

Arteriografía

Endocarditis infecciosa (17 al 29%) 

Inmunodeprimidos (DBT)

Edad avanzada, predispone a la colonización de placas ateroscleroticas por Salmonella.

 

Microbiología

Estafilococo Aureus (28 al 71%) Dos tercios son meticilino resistentes. [1]

Salmonella (15 al 14%)

Neumococo penicilino resistente, en reportes recientes.[2]

TBC (muy raro) se reportaron 41 casos en los últimos 80 años.

Hongos

Gram negativos

Brucella

 

Clínica

Fiebre, dolor abdominal, leucocitosis.

 

Diagnóstico

Hemocultivos: positivos  50 a 85%. [3,4]

 

Tratamiento

Médico: antibióticos por 6 semanas

Quirúrgico: reconstrucción o reparación in situ en aneurismas suprarrenales.

 

Médico quirúrgico mortalidad 38% vs tratamiento médico 96%

 

Presenta a favor de esta entidad la fiebre previa, la infección urinaria que puede ser foco primario de aneurismas micóticos, y que es un paciente inmunodeprimido (diabetico). La ecografía abdominal normal de meses previos merece una mención especial ya que es un estudio que tiene una sensibilidad del 100% para detectar aneurismas pero es un estudio operador dependiente y hay que tener en cuenta que en este paciente fue pedida para evaluar otros órganos y no por sospecha de aneurisma.

 Lo considero un diagnóstico poco probable ya que el paciente no presentó fiebre durante la internación, ni leucocitosis. El paciente presenta buen estado general y esta es  una entidad grave con alta mortalidad. Presentó 6 hemocultivos negativos que junto con la fiebre es uno de los criterios diagnósticos más importantes. La endocarditis fue descartada por ecocardiograma transesofágico. 

No creo que el curso de antibióticos previo a la internación haya resuelto esta infección ya que son generalmente de difícil resolución y requieren tratamiento antibiótico prolongado similar al de la endocarditis infecciosa. Creo que pudo haber tenido otro foco como una diverticulitis u otra infección urinaria que respondió a los antibióticos.

 

Aneurisma Aterosclerótico.

 

Es la dilatación de la aorta 1,5 veces el diámetro medido a la altura de las arterias renales o un diámetro mayor a 3 cm.

Puede ser fusiforme y sacular. Infra o suprarrenales (5%)

 

Epidemiología.

Incidencia aumenta con la edad.(1% entre los 55 y 65 años y 3 a 4 % entre los 65 y 75 años)

Tabaquismo es el factor de riesgo más fuertemente asociado OR 5,57 Aumenta la tasa de crecimento del aneurisma la que disminuye al abandonar el hábito.

Es 5 veces más frecuente en hombres.

Antecedentes familiares son importantes OR 4.33

HTA tiene poca influencia OR 1.15 a 1.25

 

Patogénesis

Aterosclerosis causa o consecuencia?

Inflamación existe correlación entre valor de PCR y diámetro del aneurisma [5]. Podría jugar un rol también el aumento de IL6.

Proteasas y mutaciones en proteínas estructurales de la pared.

Infecciones

 

Clínica

Generalmente asintomáticos

 

Dolor abdominal por

Ruptura (mortalidad del 50%)

Aneurisma inflamatorio donde se observa aumento de la VES y en la TAC inflamación periaórtica.

 

Imágenes

Ecografía es de elección con sensibilidad cercana al 100%. Se utiliza para seguimiento evolutivo.

TAC y RMI permiten mejor caracterización y son de utilidad en el planeamiento prequirurgico.

Arteriografía no es de elección ya que permite visualizar solamente la luz del vaso que puede estrecharse por trombos dando falsos negativos.

 

Tratamiento: se requiere un balance de riesgo – beneficio. Requiere una evaluación prequirúrgica cardiovascular exhaustiva ya que son pacientes que frecuentemente presentan enfermedad coronaria y complicaciones a este nivel. Por otro lado, el riesgo de ruptura, depende básicamente del tamaño del aneurisma con un gran aumento de la mortalidad en los mayores a 5,5 cm.

 

Quirúrgico

Indicaciones:  aneurismas mayores a 5,5 cm en varones o 5,0 cm en mujeres, un tasa de crecimento mayor a 0,5 cm en 6 meses, y los sintomáticos.

La mortalidad a los 30 días de la cirugía electiva es del 5.4%.

El abordaje puede ser transabdominal o retroperitoneal.

En los de 4 a 5.4 cm no hubo diferencias en la mortalidad a los 5 años entre la cirugía electiva y la conducta expectante, aunque el 60 a 65% va a requerir cirugía en ese lapso de tiempo.[6,7,8]

 

Médico:

Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares, principalmente el tabaquismo.

Beta bloqueantes se recomienda su uso aunque grandes trabajos que lo avalen.

 

Cateterismo y Stent.

Se deja como alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico, como ventajas presenta menor morbimortalidad en el procedimiento, requiere menor tiempo de internación pero se desconoce  su eficacia a largo plazo.

 

Creo que es una entidad probable ya que presenta factores de riesgo cardiovasculares, aunque no es tabaquista, y placas ateroscleróticas en los estudios de imágenes. El aumento de la VES, junto con el dolor abdominal, y la inflamación periaórtica en la TAC puede interpretarse como un aneurisma inflamatorio, aunque puede ser también el anuncio de ruptura inminente.

Por lo tanto creo que este caso requiere un abordaje interdisciplinario, deben realizarse tratamiento de los factores de riesgo, y control de la hipertensión arterial con betabloqueantes.

El diámetro del aneurisma del paciente es de 4.4 cm y según los dos ensayos clínicos citados anteriormente, no existe diferencia en la mortalidad a los 5 años entre la cirugía electiva y la conducta expectante, aunque el 60 a 65% va a requerir cirugía en ese lapso de tiempo. Pero el dolor abdominal indica que probablemente sea sintomático, por lo que creo que debería abordarse quirúrgicamente. Esta es una decisión muy difícil que debe compartirse ineludiblemente con el paciente y su familia.

El tipo de cirugía que podría realizarse es la reconstrucción o reparación in situ del aneurisma, pero dejo abierta la discusión al valioso aporte de los demás especialistas.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1-Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. Brown SL; Busuttil RW; Baker JD; Machleder HI; Moore WS; Barker WF. J Vasc Surg 1984 Jul;1(4):541-7.

 

2-Streptococcus pneumoniae, an emerging pathogen in mycotic aneurysms? Brouwer RE; van Bockel JH; van Dissel JT. Neth J Med 1998 Jan;52(1):16-21.

 

3-Mycotic aneurysm. New concepts in therapy. Johnson JR; Ledgerwood AM; Lucas CE. Arch Surg 1983 May;118(5):577-82.

 

4-Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and comprehensive review of the literature.- Soravia-Dunand VA; Loo VG; Salit IE

Clin Infect Dis 1999 Oct;29(4):862-8.

 

5-Serum C-reactive protein level is associated with abdominal aortic aneurysm size and may be produced by aneurysmal tissue.

Vainas T; Lubbers T; Stassen FR; Herngreen SB; van Dieijen-Visser MP; Bruggeman CA; Kitslaar PJ; Schurink GW- Circulation 2003 Mar 4;107(8):1103-5.

 

6-Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants.

Lancet 1998 Nov 21;352(9141):1649-55.

 

7-Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002 May 9;346(19):1445-52.

 

8-Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms.- Lederle FA; Wilson SE; Johnson GR; Reinke DB; Littooy FN; Acher CW; Ballard DJ; Messina LM; Gordon IL; Chute EP; Krupski WC; Busuttil SJ; Barone GW; Sparks S; Graham LM; Rapp JH; Makaroun MS; Moneta GL; Cambria RA; Makhoul RG; Eton D; Ansel HJ; Freischlag JA; Bandyk D. N Engl J Med 2002 May 9;346(19):1437-44.

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 2 de junio, y estuvo a cargo del Dr. Lionel Talamonti.

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