Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Navarrete
 

Enfermedad Actual: Comienza 3 meses previos al ingreso con distensión abdominal, sin dolor, asociada a pérdida de peso de 3 kg y heces de menor calibre que lo habitual. Refiere apetito conservado y niega registros febriles. Por dicho cuadro se decide su internación para estudio.

Antecedentes Personales:

·         Tabaquista de 40 cigarrillos por día durante 30 años.

·         En noviembre de 2008 fue internado en otra institución por un cuadro de características similares. Fue dado de alta sin medicación.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona adelgazado.

·         Signos vitales: PA 120/70 mmHg, FC 68 lpm, FR 16 cpm, T 36,1 ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas húmedas. PIR, MOE conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Excursión de expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Distendido, con circulación colateral, globuloso, tumoración en zona para umbilical izquierda de 2 cm x 2 cm, elástica, con adherida a planos profundos, indolora. Presenta otras dos tumoraciones a nivel para umbilical derecho, que presentan las mismas características pero de menor tamaño. Presenta matidez desplazable, traube libre, no se palpan viseromegalias.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Sin signos meníngeos. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: Edemas en miembros inferiores infrapatelar con godet 2 +. Tono, trofismo fuerza y temperatura conservada.

·         Genitales: Sin lesiones en pene, testículos en bolsa, sin secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Naranja, límpida, densidad 1025, pH 6, proteínas y pigmentos biliares no se observan, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas.   

Radiografía de tórax de frente (Ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico aumentado, fondos de saco costofrénicos libres, sin lesiones pleuroparenquimatosas

Examen cito-físico-químico de líquido ascítico:

Electrocardiograma

              Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos

Estudio del hierro

              Ferremia 13 ug/mL, Ferritina 8 ng/mL, Porcentaje de saturación de hierro 12, TIBC 93, Reticulocitos 1,2 %.

Ecografía abdominal:

·         Hígado: Estructura homogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica, no se observan MOE.

·         Vesícula: De paredes finas, con algunas imágenes hiperecogénicas unidas a la pared, la mayor de 8 mm,  contenido liquido homogéneo.

·         Vía biliar: de calibre conservado.

·         Importante Ascitis.

·         Bazo: no se observa esplenomegalia.

·         Páncreas: No se visualiza.  

Ecografía de partes blandas, a nivel de fosa ilíaca izquierda:

                Se observa a  nivel de pared abdominal varias formaciones sólidas, heterogéneas, ecogénicas, de 41, 21 y 17 mm, entre el plano del celular y el muscular, deformando la pared interna. 

TC de abdomen y pelvis con contraste EV (Imágenes 2, 3, 4 y 5):

               Marcado engrosamiento con refuerzo heterogéneo del mesocolon y peritoneo parietal en el repliegue inferior.

              Sobre la pared abdominal, en FII, se visualiza lesión sólida que infiltra el músculo recto anterior izquierdo.

              Dudosa lesión sólida en FSD, que produce compresión extrínseca sobre la pared lateral derecha del rectosigmoides, de 6 cm de diámetro. Sin adenomegalias retroperitoneales.

              Abundante ascitis.

Videoendoscopia digestiva alta:

               Esófago con mucosa normal y hernia de hiatus a 1 cm. Estómago y duodeno sin alteraciones.     

Marcadores Tumorales

·         Antígeno carcinoembrionario      2,8  ng/mL

·         Alfafetoproteína                            0,7  ng/mL

·         Antígeno prostático específico    1,2  ng/mL

Serologías

               VHB, VHC, VIH negativas.

Citología del líquido ascítico

             Negativo para células malignas

Evolución

          Se comenzó, previa toma de cultivos, con ceftriaxona interpretando una probable infección abdominal.

          El paciente evoluciono afebril, sin dolor y con persistencia de su ascitis.

Estudios pendientes:

·         Biopsia de lesiones peritoneales.

·         Orina de 24 horas