Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Consiglio
Enfermedad actual:
Comienza 7 días previos al ingreso con tos con
expectoración mucopurulenta y dolor localizado en ambos
hemitórax, el cual aumenta con los movimientos
respiratorios. Del mismo tiempo de evolución refiere
deposiciones líquidas sin moco, pus, ni sangre, en
número de cuatro por día, acompañadas de dolor abdominal
de tipo cólico, localizado en región umbilical.
Cuatro horas previas a la
consulta refiere fiebre (39,5 ºC) y escalofríos, que no
ceden con la administración de antitérmicos, por lo cual
consulta.
Antecedentes personales:
·
Atresia de vía biliar extrahepática congénita.
Tratamiento quirúrgico (45 días de vida): derivación
bilio-digestiva con técnica de Kasai (colecistectomía y
hepático-yeyuno anastomosis).
·
Cirrosis biliar secundaria.
·
Esplenomegalia, hiperesplenismo, pancitopenia.
·
Várices esofágicas grado I-II.
·
Sin antecedentes de síndrome
ascítico-edematoso, hemorragia digestiva alta, ni
encefalopatía hepática.
·
Internación en 2003 por cuadro de colangitis aguda.
·
Internación en julio de 2009 por
neumonía adquirida en la comunidad (con sospecha de
influenza H1N1).
·
Internación en agosto de 2009 por
enterorragia, sin diagnóstico etiológico.
·
Múltiples internaciones por celulitis
en miembro inferior derecho, la última en enero de 2010,
donde se retira al alta con profilaxis antibiótica con
penicilina y clindamicina por vía oral, que suspende
hace 1 mes aproximadamente por decisión propia.
·
Escasa adherencia a los controles y
tratamientos.
Examen Físico:
·
Paciente somnolienta, con respuesta al estímulo verbal
vigorosa, impresiona severamente enferma.
·
Signos vitales: PA : 140/90 mmHg, FC : 120 lpm, FR : 24
cpm, T : 40º C.
·
Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, reactivas,
movimientos oculares extrínsecos conservados.
Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Boca: piezas
dentarias completas, mucosas semi-húmedas. Cuello:
cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni
tiroides.
·
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado.
Se auscultan rales crepitantes en base pulmonar derecha.
·
Aparato cardiovascular: ruidos hiperfonéticos, sin
tercer y cuarto ruido, se ausculta soplo sistólico, 4/6,
polifocal, de mayor intensidad en foco tricuspídeo y
pulmonar, que irradia a vasos del cuello, y fosas
supraclaviculares.
·
Abdomen: globuloso, cicatriz subcostal derecha. Ruidos
hidroaéreos aumentados. Blando, depresible, doloroso a
la palpación profunda generalizada. Timpanismo
conservado. Esplenomegalia hasta fosa ilíaca derecha.
Puno percusión negativa bilateral.
·
Neurológico: funciones superiores disminuidas, pares
craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas.
Sin signos meníngeos. Respuesta flexora plantar
bilateral.
·
Miembros: pierna derecha con aumento de la temperatura
local, dolor y eritema. Edema godet +.
·
Genital:
vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Hemoglobina (g/dL) |
10,2 |
9,2 |
Hematocrito (%) |
32 |
29,4 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
3300 |
4400 |
Plaquetas/mm3 |
28000 |
30000 |
Glicemia (mg/dL) |
80 |
96 |
Urea (mg/dL) |
17 |
23 |
Creatinina (mg/dL) |
0,40 |
0,65 |
Natremia (mEq/L) |
136 |
136 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,7 |
3,4 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
4,1 |
4,2 |
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
2,7 |
2,7 |
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
1,4 |
1,5 |
ASAT (UI/L) |
113 |
99 |
ALAT (UI/ L) |
64 |
54 |
FA (UI/ L) |
1200 |
810 |
GGT(UI/L) |
67 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2100 |
1900 |
LDH (UI/L) |
|
298 |
CPK (UI/L) |
|
216 |
VES (mm/h) |
27 |
|
pH |
7,46 |
|
PCO2 PCO (mmHg) |
31 |
|
iiygi P PO2
(mmHg) |
72 |
|
HCO3 (mmol/L) st |
24 |
|
HCO3 (mmol/L) r |
22 |
|
llEB EB |
-1 |
|
´ % de saturación |
95,0 |
|
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tabla valores normales
Orina completa:
amarillo, turbio, pH 5.0, densidad 1025, pigmentos
biliares no contiene, proteínas vestigios, glucosuria no
contiene, urobilinas ++, hemoglobina no contiene.
Sedimento: hematíes no contiene, leucocitos escasos,
células epiteliales aisladas, piocitos no se observan,
cilindros no contiene.
Radiografía de tórax de
frente:
Índice cardiotorácico conservado, infiltrado pulmonar en
campo inferior derecho.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, FC: 125 lpm, AQRS: + 45º, onda
P: 0.04”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08
segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos
Evolución:
·
Se toman hemocultivos y comienza tratamiento con
vancomicina y piperacilina-tazobactam, cubriendo
posibles cuadros infecciosos respiratorio, abdominal y
cutáneo.
Pendiente:
·
Resultados cultivos.
·
Frotis de sangre periférica. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 3 de junio de 2010, a cargo del
Dr. Sicer Maximiliano. |
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