Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio
 

Enfermedad actual: Comienza 7 días previos al ingreso con tos con expectoración mucopurulenta y dolor localizado en ambos hemitórax, el cual aumenta con los movimientos respiratorios. Del mismo tiempo de evolución refiere deposiciones líquidas sin moco, pus, ni sangre, en número de cuatro por día, acompañadas de dolor abdominal de tipo cólico, localizado en región umbilical.

Cuatro horas previas a la consulta refiere fiebre (39,5 ºC) y escalofríos, que no ceden con la administración de antitérmicos, por lo cual consulta.

Antecedentes personales:

·         Atresia de vía biliar extrahepática congénita. Tratamiento quirúrgico (45 días de vida): derivación bilio-digestiva con técnica de Kasai (colecistectomía y hepático-yeyuno anastomosis).

·         Cirrosis biliar secundaria.

·         Esplenomegalia, hiperesplenismo, pancitopenia.

·         Várices esofágicas grado I-II.

·         Sin antecedentes de síndrome ascítico-edematoso, hemorragia digestiva alta, ni encefalopatía hepática.

·         Internación en 2003 por cuadro de colangitis aguda.

·         Internación en julio de 2009 por neumonía adquirida en la comunidad (con sospecha de influenza H1N1).

·         Internación en agosto de 2009 por enterorragia, sin diagnóstico etiológico.

·         Múltiples internaciones por celulitis en miembro inferior derecho, la última en enero de 2010, donde se retira al alta con profilaxis antibiótica con penicilina y clindamicina por vía oral, que suspende hace 1 mes aproximadamente por decisión propia.

·         Escasa adherencia a los controles y tratamientos.

Examen Físico:

·         Paciente somnolienta, con respuesta al estímulo verbal vigorosa, impresiona severamente enferma.

·         Signos vitales: PA : 140/90 mmHg, FC : 120 lpm, FR : 24 cpm, T : 40º C.

·         Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias completas, mucosas semi-húmedas. Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.

·         Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado. Se auscultan rales crepitantes en base pulmonar derecha.

·         Aparato cardiovascular: ruidos hiperfonéticos, sin tercer y cuarto ruido, se ausculta soplo sistólico, 4/6, polifocal, de mayor intensidad en foco tricuspídeo y pulmonar, que irradia a vasos del cuello, y fosas supraclaviculares.

·         Abdomen: globuloso, cicatriz subcostal derecha. Ruidos hidroaéreos aumentados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda generalizada. Timpanismo conservado. Esplenomegalia hasta fosa ilíaca derecha. Puno percusión negativa bilateral.

·         Neurológico: funciones superiores disminuidas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta flexora plantar bilateral.

·         Miembros: pierna derecha con aumento de la temperatura local, dolor y eritema. Edema godet +.

·         Genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarillo, turbio, pH 5.0, densidad 1025, pigmentos biliares no contiene, proteínas vestigios, glucosuria no contiene, urobilinas ++, hemoglobina no contiene. Sedimento: hematíes no contiene, leucocitos escasos, células epiteliales aisladas, piocitos no se observan, cilindros no contiene.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, infiltrado pulmonar en campo inferior derecho.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 125 lpm, AQRS: + 45º, onda P: 0.04”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos

Evolución:

·         Se toman hemocultivos y comienza tratamiento con vancomicina y piperacilina-tazobactam, cubriendo posibles cuadros infecciosos respiratorio, abdominal y cutáneo.

Pendiente:

·         Resultados cultivos.

·         Frotis de sangre periférica.