Presentación del
caso clínico
Dr. Sebastián
García
Enfermedad actual:
Mujer de 29 años, con antecedente de hepatitis
autoinmune, que ingresa hace 40 días a Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) por cuadro de shock séptico y
pancitopenia asociado a infección necrosante de partes
blandas de miembro inferior derecho. Recibió
desbridamiento quirúrgico y tratamiento con vancomicina
e imipenem, debido la neutropenia severa y a aislamiento
de Klebsiella pneumoniae (sensible a carbapenems)
en hemocultivos y cultivos de partes blandas. Además
presentó
lesiones vesiculares orales y genitales, tratadas con
aciclovir, y
cuadro de diarrea
autolimitada (con desarrollo de levaduras en las heces),
ambas con buena evolución. Suspendió la medicación
inmunosupresora y recibió tratamiento con factor
estimulante de colonias de granulocitos.
Por buena evolución, luego de una semana de internación
en UTI, se trasladó a la paciente a sala general, donde
finalizó tratamiento antibiótico (14 días totales) y
esperó tratamiento quirúrgico de la ulceración secuelar
del sitio de la infección (con colgajo cutáneo). Recibió
tratamiento profiláctico de peritonitis bacteriana
espontánea con ciprofloxacina.
Hace 21 días presentó un episodio de fiebre asociado a
dolor y distensión abdominal. Se realizó paracentesis
obteniéndose líquido ascítico con recuento celular mayor
a 250 PMN/mm3, por lo que comenzó tratamiento
con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Se realizaron
paracentesis de control a las 48 y 96 horas de
tratamiento, observándose aumento del recuento celular.
Se realizó TAC de abdomen, la cual no evidenció la
presencia de colecciones ni perforación vísceras huecas.
Evolucionó favorablemente resolviendo la fiebre, la
distensión y dolor abdominal. Por ecografía se constató
regresión de la ascitis. Los cultivos de líquido
ascítico se informaron negativos para bacterias, y
positivos para Candida albicans a los 12 días de
tomada la muestra. Recibió 14 días de tratamiento
antibiótico. A las 24 horas de finalizado éste, presentó
nuevamente fiebre. Comenzó tratamiento con vancomicina,
imipenem y fluconazol.
Hace 72 horas (luego de 3 días de tratamiento con el
esquema antes mencionado), refiere visión borrosa en ojo
izquierdo, motivo por el cual se realiza interconsulta
con servicio de Oftalmología.
Antecedentes:
·
Hepatitis autoinmune (tipo 1), diagnosticada a los 5
años, actualmente en tratamiento con prednisona 40 mg/día
(desde hace 2 años, con cumplimiento irregular) y
azatioprina 25 mg/día (desde hace un mes)
·
Peritonitis bacteriana espontánea hace 4 meses.
·
Videoendoscopía digestiva alta (hace 3 meses) que
informa várices esofágicas grado II con “cherry red
spots”, várices gastro-esofágicas tipo 1 (GOV-1).
Gastropatía hipertensiva leve.
·
Herida cortante en pierna derecha (durante rasurado) 3
días previos al ingreso hospitalario.
Examen Físico:
·
Paciente Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
·
Signos vitales:
PA 70/40 mmHg, FC 100 lpm, FR 22 cpm, T 37ºC
·
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas
húmedas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos
oculares completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se
palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular
2/6 con colapso completo.
·
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones
vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada
bilateral de aire sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se
ausculta soplo.
·
Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible,
no doloroso a la palpación, Hepatomegalia a 2 cm del
reborde costal derecho. Traube libre.
Timpanismo conservado.
·
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos
osteotendinosos (++) simétricos. Respuesta plantar
flexora bilateral.
·
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, y pulsos conservados. Presenta
en tercio medio de pierna derecha área de eritema y
aumento de la temperatura, con flictena de contenido
hemorrágico de 10 cm por 5 cm, sin crepitación.
·
Genital:
Vulva e introito sin lesiones.
|
Ingreso
UTI |
Día 4 |
Día 7
Sala general |
Día 13
|
Día 18
|
Día 27
|
Día 38
|
Hemoglobina (g/dL) |
6,3 |
|
|
|
9,2 |
8,3 |
7,9 |
Hematocrito (%) |
17 |
25 |
20 |
19 |
26 |
24 |
22,9 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
1.000 |
500 |
700 |
2.200 |
7.550 |
12.570 |
3.050 |
Plaquetas/mm3 |
30.000 |
12.000 |
11.000 |
15.000 |
41.000 |
35.000 |
13.000 |
Glicemia (mg/dL) |
92 |
131 |
142 |
107 |
115 |
92 |
79 |
Uremia (mg/dL) |
104 |
67 |
50 |
55 |
43 |
74 |
45 |
Creatininemia (mg/dL) |
1,93 |
0,53 |
0,45 |
0,43 |
0,41 |
0,98 |
1,91 |
Natremia (mEq/L) |
124 |
129 |
128 |
129 |
137 |
131 |
127 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,5 |
3,6 |
3,7 |
3,08 |
3,7 |
4,3 |
3,75 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
2,7 |
|
|
|
|
5,46 |
1,91 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0,9 |
|
|
|
|
3,3 |
0,76 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1,8 |
|
|
|
|
2,13 |
1,15 |
ASAT (UI/L) |
58 |
43 |
39 |
|
|
42 |
52 |
ALAT (UI/ L) |
40 |
39 |
|
|
|
52 |
59 |
FA (UI/ L) |
245 |
253 |
|
|
|
466 |
694 |
GGT(UI/L) |
117 |
74 |
|
|
|
212 |
315 |
Colinesterasa |
926 |
|
|
|
|
1811 |
1240 |
CPK |
|
|
23 |
38 |
|
|
33 |
LDH |
295 |
|
|
|
|
440 |
360 |
VES (mm/1º hora) |
|
|
70 |
30 |
|
105 |
|
Albúmina (g/dl) |
1,9 |
|
|
|
|
|
2,7 |
TP (seg) |
24,9 |
|
|
|
|
|
17,9 |
KPTT (seg) |
35 |
|
|
|
|
|
35 |
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tabla valores normales
Líquido ascítico:
|
Día 8 |
Día 18 |
Día 21 |
Día 23 |
Aspecto |
Opalescente |
Opalescente |
Opalescente |
Opalescente |
Glucosa (g/L) |
1,36 |
1,34 |
1,33 |
1,01 |
Proteínas (g/L) |
3 |
4 |
5 |
7 |
LDH (UI/L) |
52 |
100 |
242 |
315 |
pH |
|
|
|
7,44 |
Elementos/mm3 |
15 |
1.400 |
1.690 |
2.250 |
PMN % |
|
90 |
80 |
80 |
Radiografía de tórax frente:
índice cardiotorácico conservado, fondos de saco
costofrénicos libres, sin lesiones pleuro-parenquimatosas
evidentes (Imagen 1).
ECG:
Ritmo Sinusal
FC: 100 lpm
P: 0,06”
PR: 0,16”
QRS: 0,06”
AQRS: 60º
T: concordantes con mayor polaridad del complejo QRS
QT: 0,32”
No se observan ondas Q patológicas.
Serologías virales:
VHB, VHC, HIV: negativas.
Determinación de antígeno de Virus Herpes simplex I – II
(día 3): hisopado de fauces: positivo, hisopado de
lesión genital: positivo.
Ecografía de miembro inferior derecho
(ingreso):
sin colecciones.
Aspirado de médula ósea (día 2):
hipoplasia severa.
Ecografía abdominorrenal (día 2):
Hígado disminuido de tamaño, parénquima heterogéneo,
compatible con hepatopatía crónica, sin imágenes de
lesiones focales.
Vesícula biliar, vía biliar y páncreas sin
particularidades
Bazo: esplenomegalia, con diámetro longitudinal de 14
cm, homogéneo
Riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vía
excretora de calibre conservado.
No se observan imágenes de litiasis. No se visualiza
líquido libre.
Cultivos:
Hemocultivos (ingreso): Klebsiella pneumoniae
(2/2).
Cultivo de lesión de partes blandas (ingreso):
Klebsiella pneumoniae.
Cultivos micológicos de líquido ascítico: Candida
albicans.
Fondo de ojo:
Ojo derecho: sin alteraciones significativas
Ojo izquierdo: papila de bordes netos, excavación
fisiológica. Se observan 2 focos de retinitis, una
inferior de diámetro de una papila, blanquecino, con
vitreítis focal, y otro foco superior de medio diámetro
de papila, con vitreítis.
TAC de abdomen con contraste:
Hígado: tamaño disminuido, contornos lobulados.
Páncreas: de morfología y tamaño habitual. Bazo:
situación y tamaño habitual. Presenta cierta
irregularidad en su estructura. Ascitis. Riñones: de
características morfológicas y tamaño habituales. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 29 de julio de 2010, a cargo del
Dr. Mauro Tortolo. |
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