Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: Comienza 45 días previos a la consulta con dificultad en la adaptación visual luz-oscuridad, agregando posteriormente fotopsias  en ojo izquierdo.  Hace 15 días agrega disminución de la agudeza visual con empeoramiento de los síntomas antes citados, lo que le dificulta la realización de sus actividades cotidianas. Niega cefaleas, convulsiones, parestesias, parálisis.

Antecedentes personales:

·         Serología positiva para HIV desde 2001.

·         Escasa adherencia al tratamiento antirretroviral, actualmente con zidovudina, lamivudina y fosamprenavir.

·         Recuento actual de subpoblación linfocitaria CD₄: 71 cel/mm³.

·         Toxoplasmosis cerebral en 2006. Comienza tratamiento con sulfadiazina, pirimetamina y leucovorina. Por intolerancia oral se suspende sulfadiazina agregándose al esquema clindamicina. Realiza tratamiento completo con mejoría clínica e imagenológica.

·         Sífilis secundaria en 2006, cumpliendo tratamiento con penicilina EV por 21 días.

·         Durante la internación por su toxoplasmosis cerebral, presentó episodio de neutropenia febril, interpretado como secundario a drogas, por lo que se suspende tratamiento antirretroviral y se sustituye pirimetamina-clindamicina por trimetoprima-sulfametoxazol EV.

·         Candidiasis orofaríngea en 2006, por lo que cumplió tratamiento con fluconazol por 14 días.

·         Herpes zoster (a nivel de D11) en 2006.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 100/70                              FC: 72                   FR: 16                    Tº: 36

Cabeza y cuello: Ojo izquierdo (Imagen 1): inyección conjuntival periférica. Epífora. Pupila discórica, con midriasis fija farmacológica. Leve nistagmus vertical.  Agudeza visual 1/10, cuenta dedos. Ojo derecho: sin particularidades. No palpo adenomegalias.

Respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas, expansión de bases conservada. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Cardiovascular: No observan ni palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, silencios libres.

Abdomen: plano, sin cicatrices. Se observan múltiples lesiones hipopigmentadas, maculares, redondeadas, no pruriginosas, de años de evolución. Ruidos hidroaéreos positivos. Blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin déficit focal motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservado. Reflejo plantar flexor bilateral.

Genitales: No se observan lesiones.

Resto examen físico sin particularidades.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH: 6, densidad: 1030. Sedimento con aislados hematíes y células epiteliales.

Radiografía de tórax de frente (Imagen 2): marco óseo sin alteraciones, índice cardiotorácico menor a 50%, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas evidentes. Senos costo-diafragmáticos libres.

ECG: ritmo sinusal, FC: 70 lpm, AQRS: - 45º, onda P: 0,08”, QRS: 0,08”.  ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.

Serologías:

·         Ac. anti-toxoplasmosis: IgM negativo, IgG positivo (1/420)

·         VDRL sérica: 1/64

Biomicroscopía: Efecto Tyndall ++++. Depósitos pigmentados en cápsula anterior de cristalino y vitreítis. Depósitos endoteliales en córnea.

Fondo de ojo: Retina pálida de aspecto isquémica. Retinitis moderada. Lesión blanquecina en 180 º inferior de periferia hacia centro. Pequeñas hemorragias y tracción macular.

Citofisicoquímico de LCR: Presión de apertura: 10 cm de H₂O. Aspecto: cristal de roca. Glucorraquia: 0,54 g/L Proteinorraquia: 0,32 g/L. Reacción de Pandy: negativa. Recuento celular: 22 elementos, a predominio mononuclear.

Bacteriológico de LCR: negativo definitivo.

Micológico de LCR: directo negativo.

VDRL en LCR: positivo (2 dils)

Evolución: comienza tratamiento para neurolúes (penicilina sódica 4.000.000 U cada 4 hs EV) y tratamiento para coriorretinitis por Toxoplasma gondii (sulfadiazina 8 g/d, pirimetamina 75 mg/d y leucovorina 10 mg/d). Inicia también profilaxis primaria para micosis oportunistas con fluconazol.

Presentó mejoría progresiva en los sucesivos exámenes oftalmológicos por biomicroscopía (último examen con efecto Tyndall +), con mejoría de sus síntomas oculares (desaparición de la inyección conjuntival, epifora y quemosis. La agudeza visual se mantuvo en 1/10.

Pendientes:

Micológico definitivo de LCR