Discusión del caso clínico

Dr. Nicolás Frigieri

En esta ocasión voy  a discutir el caso de un varón de 25 años que presenta un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor, tumefacción y eritema, a nivel de las zonas de ganglios cervicales y axilares. Dichas lesiones fistulizaron espontáneamente a piel drenando material de características purulentas, las cuales mejoraron transitoriamente en esa ocasión, con tratamiento antibiótico. En esta internación el paciente ingresa por un cuadro de presentación similar al anterior. Debemos aclarar inicialmente que nuestro paciente presenta serología para HIV negativa.

Para el desarrollo del análisis de nuestro paciente voy a tomar como dato de importancia las lesiones que nuestro paciente presenta en el territorio axilar y cervical teniendo en cuenta que las mismas son recurrentes, en el contexto de un paciente sin infección por HIV (escenario que sería completamente diferente desde el punto de vista epidemiológico).

Lo que hace a generalidades de las adenopatías, se consideran generalizadas si afectan tres o más áreas no contiguas. En más de las dos terceras partes de estas se deben a procesos inespecíficos, o bien a procesos de vías aéreas superiores, y en menos de 1% se asocian a procesos malignos. A  medida que aumenta la edad del paciente (sobre todo después de la cuarta o quinta década de la vida) el riesgo de que sean malignas es mayor.

Podemos dividir las causas que producen adenopatías las cuatro grandes grupos:

·         Infecciosas

·         Inmunológicas

·         Asociada a neoplasias

·         Procesos linfo y mieloproliferatívos

Si analizamos nuevamente el cuadro clínico de nuestro paciente el mismo presenta 6 meses de evolución con compromisos de adenopatías cervicales y axilares las cuales drenan material de características purulentas, teniendo en cuenta además que nuestro paciente es presidiario (lo cual no es un dato menor si pensamos en la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades infecto-contagiosas en estos grupos), es apropiado considerar que la causa más probable de la patología de nuestro paciente sea infecciosa, por lo que la lista de las enfermedades posibles se acota. Dentro de las cusas de adenopatías infecciosas podemos mencionar:

·         Bacterianas: piógenas, sífilis, enf. por arañazo de gato, nocardiosis, brucelosis;

·         Virales: VEB, CMV, HIV, rubéola, hepatitis;

·         Micóticas: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis;

·         Micobacterias: lepra, tuberculosis, micobacterias atípicas;

·         Parasitarias: toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis

Si tenemos en cuenta que las lesiones de nuestro paciente presentan secreción de tipo purulenta dentro de lo que son las adenopatías piógenas,  el Streptococcus pyogenes del grupo A y el Staphylococcus aureus son los agentes más comunes. Se originan a punto de partida de una infección respiratoria alta y las mismas suelen responder adecuadamente al tratamiento antibiótico. Podemos decir además que estas linfadenopatías son más frecuentes en niños, son de evolución aguda, raramente son bilaterales y sin tratamiento antibiótico muchas veces comprometen estructuras vecinas generando en ciertas oportunidades cuadros severos de shock séptico, y eventualmente la muerte. El cuadro de nuestro paciente presenta lleva más de 6 meses, sin afectación regional, con compromiso de estructuras periganglionares  muy bien tolerada y con escasa repercusión sistémica, por lo que creo que el caso de nuestro paciente corresponda a una adenitis piógena.

Pensando en las causas que producen linfadenitis subagudas o crónicas, otra enfermedad que tener en cuenta es la tuberculosis ganglionar. Esta forma (conocida como el Mal del Rey  o escrófula) representa el 30% de los casos de tuberculosis extra-pulmonar, y a la inversa el 70% de estos pacientes en los que hay afectación ganglionar no presenta síntomas ni alteraciones pulmonares.  Afecta ganglios cervicales y axilares,  fistulizando y  drenando material caseoso o purulento frecuentemente. Los cuadros clínicos van a ser diferentes si se trata de pacientes con infección por HIV o sin ella. En los pacientes con serología negativa como en nuestro caso generalmente se presentan de forma secundaria a una  reactivación de primoinfección, con pocas o nulas manifestaciones a nivel de la radiografía de tórax, así como también pocos síntomas en cuanto al cuadro clínico habitual de tuberculosis (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso). En la radiografía de tórax de nuestro paciente se visualiza una imagen radiopaca periférica a nivel de la base derecha lo que hace que me hace preguntarme si es una secuela de una infección pulmonar previa que justifique la primoinfección, o bien si es una secuela de la colocación del tubo de drenaje pleural secundario a la herida de arma blanca a nivel del tórax. En las imágenes de la TAC de tórax que se realizó se evidencia un engrosamiento pleural de la pleura parietal y visceral con tabiques que migran hacia el parénquima con hipodensidad entre las hojas pleurales. Es imposible  precisar el origen si es realmente una secuela infecciosa o bien por instrumentación torácica basándonos en las imágenes solamente, así como tampoco creo que sea determinante hacerlo de manera agresiva, teniendo sitios de afectación posible más accesibles.

Con respecto al diagnóstico de esta enfermedad, en la internación anterior hace 6 meses se realizó punción aspiración de secreción de la lesión cuyos cultivos para gérmenes comunes y BAAR negativos.  Esta metodología para el aislamiento de BAAR presenta sensibilidad diferente según se trate de pacientes infectados por HIV o pacientes HIV negativos. La punción aspiración con aguja fina (PAAF)  en pacientes sin infección por HIV, se vio en los diferentes estudios comparativos analizados, que la sensibilidad de este método varía entre 40-70%, siendo la especificidad aproximadamente del 90%. En cambio en los pacientes con infección por HIV este mismo método (PAAF), en las series analizadas la sensibilidad presenta un porcentaje mayor, entre el 80-87%,  manteniendo una especificidad similar. Este incremento en la sensibilidad en los pacientes HIV se debería q que estos pacientes presentan cuadros de TBC diseminadas con mayor carga bacilífera en los sitios afectados.

Hay estudios  en los cuales se comparó realizar PCR para Mycobacterium tuberculosis comparada con el método “gold standard” que es el cultivo e histología de ganglio. En los mismos se llegó a la conclusión de que no hay diferencias en cuanto al rédito diagnóstico, por lo que algunos autores recomiendan como método diagnóstico inicial realizar PAAF con PCR para Mycobacterium tuberculosis,  por considerarlo un método simple con buena sensibilidad y especificidad, y sobre todo más rápido que el cultivo. No obstante, es un método caro y poco disponible. En cuanto a la metodología diagnóstica para nuestro paciente, teniendo en cuenta los métodos accesibles en nuestro hospital, considero que debemos realizar biopsia escisional de ganglio linfático (con cultivo) que es el método empleado tradicionalmente.

Volviendo nuevamente al cuadro clínico de nuestro paciente, este presenta tumoraciones cervicales y axilares, las cuales drenan material de características purulentas, que respondieron parcialmente al tratamiento con cefalotina, con una  TAC de tórax que muestra  engrosamientos pleurales derechas y con  piezas dentarias en muy mal estado. Enfocándolo desde otra perspectiva, nos hace preguntar: ¿el paciente presenta son sólo adenopatías, o bien adenopatía con lesiones tumoraciones asociadas?

Con los puntos analizados en el párrafo anterior y repasando nuevamente las posibles causas de linfadenitis subagudas y crónicas surge así la posibilidad que nuestro paciente presente una actinomicosis. Esta enfermedad producida por un bacilo gram positivo anaerobio, el Actinomyces  israelii, produciéndose la misma usualmente a punto de partida de un foco odontógeno. No sólo afecta a la región cervical sino que también afecta otras regiones corporales incluso diferentes órganos de la economía, como el pulmón, aparato digestivo y pelvis. En lo que respecta al diagnóstico de esta enfermedad, los cultivos del bacilo se realizan en medios anaerobios estrictos pudiendo demorar hasta 4 semanas en aislarse el germen, y el método el cual confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos es la visualización de gránulos de azufre típicos, que están compuestos por bacterias, piezas de fosfato de calcio y detritos celulares. El cuadro de nuestro paciente no presenta afectación aparente de otros órganos, las características de las secreciones son diferentes y es una enfermedad menos frecuente que la tuberculosis, por lo que consideraría como un diagnóstico alternativo pero más alejado.

Para finalizar el análisis de las posibles causas que justifiquen el cuadro clínico del paciente dentro de la lista de enfermedades que planteamos inicialmente debemos decir, que si bien parece muy baja la probabilidad de que nuestro paciente presente una causa maligna que justifiquen las lesiones en halladas, y teniendo en cuenta que es un paciente joven, no debemos olvidarnos de los linfomas, más específicamente el linfoma cutáneo de células T. Este tipo de linfoma a nivel de la piel puede afectar el tejido celular subcutáneo simulando clínicamente una paniculitis, incluso con la posibilidad de desarrollar un síndrome hematofágico, el cual se presenta inicialmente como una paniculitis la cual al principio es autolimitada muchas veces, que puede recurrir, cursando las recurrencias con cuadros de fiebre y gran repercusión sistémica que llevan incluso al shock de causa muchas veces no sospechada. Este síndrome es fatal si se asocia a ciertas neoplasias como es el linfoma cutáneo de células T o bien leucemias mieloides agudas. No obstante, al ser neoplasias tan  agresivas el curso de la enfermedad es más breve con una alta mortalidad. Son diagnósticos alternativos muy alejados.

Como conclusión creo que estamos ante una enfermedad infecciosa crónica, que probablemente sea una tuberculosis ganglionar la cual es recurrente y que las lesiones pueden presentar drenaje purulento ya que se encuentran sobreinfectadas con gérmenes saprófitos de piel. Los cultivos y la histología de la biopsia exicional nos aportaran el diagnóstico de certeza.

Como conductas sugiero continuar con el tratamiento antibiótico evaluando la respuesta clínica por la posibilidad de que las lesiones estén sobreinfectadas con bacterias saprófitas de piel, no retrasar la biopsia escisional de ganglio realizándola a nivel del territorio axilar ya que considero que el riesgo de complicaciones en menor que a nivel cervical para tener un diagnóstico de certeza y realizar el tratamiento dirigido y específico.

Bilbiografía

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