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Discusión del
caso clínico
Dr. Mauro
Tortolo
Se discute el caso de un
paciente varón, etilista, con cirrosis e insuficiencia
hepática, internado por un cuadro de meningitis aguda
complicada por un déficit neurológico focal.
Las complicaciones
neurológicas de la meningitis son un hecho
frecuente, presentes hasta en el 50% de los casos en
algunas series. Éstas se presentan típicamente en las
primeras 24 horas e incluyen convulsiones, hipertensión
endocraneana, hidrocefalia, hipoacusia, deterioro
cognitivo y déficits neurológicos focales 1, 2, 3.
Con respecto a estos últimos, la hemiparesia, la
afección de los pares craneales y la afasia son los
trastornos más frecuentes, observándose principalmente
en las meningitis neumocócicas 4.
Si bien la dexametasona ha
demostrado una reducción en la mortalidad de los casos
de meningitis neumocócica en adultos, el beneficio se
produce a partir de un impacto sobre los efectos
sistémicos 2. Las complicaciones neurológicas
siguen siendo la principal causa de muerte por
meningitis en jóvenes.
Algunos aspectos clínicos
y analíticos implican un riesgo aumentado para el
desarrollo de complicaciones y para un pronóstico
desfavorable: alteración del estado de conciencia al
ingreso, alto recuento de proteínas en el LCR (éstos dos
hechos presentes en este paciente), infección
neumocócica (probable en este caso), parálisis craneal
al ingreso, recuento de elementos menor a 1000/mm3
en LCR, retraso en la administración de antibióticos y
compromiso sistémico 2, 3.
¿Cuál es la causa de la
hemiparesia en este paciente? La mejoría en los
parámetros de infección, el LCR normal en la punción
lumbar de control y la ausencia de lesiones focales en
las TAC de cráneo sucesivas alejan a la encefalitis,
absceso cerebral y hemorragias (subaracnoidea, ACV
hemorrágico, hematoma subdural) como explicación de este
evento. Creo que el déficit focal es consecuencia de
isquemia cerebral debida a una vasculopatía. Es
vasto el espectro de lesiones vasculares secundarias a
las meningitis bacterianas: vasculitis, vasoespasmos,
trombosis venosas (senos y venas corticales), trombosis
arteriales “tardías”, coagulación intravascular cerebral
difusa, aneurismas, etc.
La intensa inflamación y
el efecto directo de la infección provocan un
desequilibrio en la coagulación y la función endotelial
que conducen a la vasculitis local, que puede dar lugar
a estos cuadros. El daño de la inflamación está muy bien
demostrado. Por ejemplo en ratones depletados de
neutrófilos, el daño tisular y vascular se redujo
significativamente. No sorprende que sea también intensa
la investigación para reducir tan potente respuesta
inflamatoria: destruir bacterias sin lisarlas (“killing
softly”) o eliminar neutrófilos del LCR por medio de
apoptosis son algunas de las estrategias en estudio
5.
Además ciertos hallazgos
publicados recientemente demuestran que la coagulación
intravascular cerebral difusa (sin coagulación
intravascular diseminada “sistémica”), representa un
mecanismo adicional a la vasculitis en la patogenia de
la isquemia cerebral secundaria a la meningitis 6.
Se ha publicado una serie
de casos de isquemia cerebral aún varios días después de
una recuperación inicial excelente del cuadro de
meningitis neumocócica. Tras ésta complicación el
pronóstico fue devastador. Luego de una revisión
exhaustiva de la literatura, los autores lograron
identificar sólo a 3 pacientes más con tan particular
evolución. Todos ellos habían recibido dexametasona
inicialmente, junto a los antibióticos. El LCR de la
punción de control mostraba inflamación persistente en
todos los casos, aunque los cultivos fueron siempre
negativos. La necropsia -realizada sólo en dos casos-
reveló trombosis arteriales sin vasculitis. Es
interesante remarcar que la ausencia de vasculitis se
demostró aún en casos donde los estudios de imágenes
(RMI, angiografía) evidenciaban estrechamiento o
distorsión vascular, hallazgos habitualmente atribuidos
a vasculitis. Los autores proponen una patogenia
inmunomediada a este proceso, al que dieron el nombre de
“trombosis cerebral tardía” 7.
Esta novedad genera cierta
sorpresa en los expertos. Muchos se preguntan si se
trata de une nueva entidad como complicación de la
meningitis o si es un hecho ignorado hasta ahora en el
contexto de semejante emergencia médica. Se cuestiona
además el rol de la dexametasona como factor de riesgo
para su desarrollo, y algunos proponen tratamientos
adicionales para estos casos, como la inmunosupresión o
inmunomodulación. Además instan a otros investigadores a
“desenterrar” sus series de casos de meningitis, o a la
generación de nuevos trabajos focalizando en estas
cuestiones 8.
En este paciente se
identificó una masa ocupante de espacio sobre un hígado
cirrótico y valores elevados de alfa-fetoproteína. Es
obligatorio en este escenario descartar un
hepatocarcinoma. Sin embargo considero alejado que
este tumor pueda tener alguna vinculación con dicho
evento neurológico. Las metástasis cerebrales son
extremadamente raras, y los síndromes paraneoplásicos
descriptos en esta neoplasia -hipercalcemia,
hipoglucemia, diarrea acuosa, alteraciones cutáneas- no
podrían explicar –al menos directamente- un déficit
neurológico como el presentado 9.
Una conducta discutida en
este caso fue la necesidad de una punción lumbar de
control luego de esta complicación neurológica. Es
bien sabido que no es una indicación de rutina durante
el tratamiento de meningitis: puede fallar en detectar
recaídas, el LCR puede permanecer alterado a pesar de
una buena evolución y esto dar lugar a estudios
innecesarios, además no está exenta de complicaciones.
Sin embargo este
procedimiento está recomendado en ciertas ocasiones
específicas: después de 48 hs sin mejoría clínica o si
se sospecha la infección por un microorganismo
resistente (ejemplo: neumococo resistente a beta-lactámicos);
en meningitis por gérmenes Gram negativos y en presencia
de shunt ventrículo-peritoneal 10, 11.
Actualmente la causa más
frecuente de meningitis en adultos es el
Streptococcus pneumoniae. La resistencia de este
germen a distintos antibióticos es un problema
creciente. En los Estados Unidos, ya desde principios de
la década del 2000 las estadísticas demostraban un
porcentaje significativo de resistencia de este
microorganismo a los beta-lactámicos (más del 20% en
algunas series) 12. Es por ello que muchos
autores recomiendan adicionar vancomicina a las
cefalosporinas de tercera generación en el esquema
empírico inicial de la meningitis bacteriana.
En nuestro medio, los
escasos datos publicados generan preocupación. El
laboratorio de nuestro hospital, perteneciente a la
facultad de ciencias bioquímicas y farmacéuticas de la
Universidad Nacional de Rosario, forma parte de la red
integral de la OMS (WHONET) para la vigilancia de
resistencia a antimicrobianos. Desde 2005 recaba
anualmente información sobre neumococos aislados en
muestras invasivas. El porcentaje de resistencia
–considerando puntos de corte meníngeos- llega hasta el
40% en algunos años 13. Si bien el número de
casos es bajo (no más de 15 casos por año), la
sensibilidad a la ceftriaxona no está probada en todos
ellos, y es información proveniente de un solo centro;
son datos a tener en cuenta para el abordaje terapéutico
de infecciones neumocócica en nuestro ámbito. La
vacunación de la población adulta es una medida
importante que demostró reducir la morbilidad y
mortalidad de las infecciones neumocóccicas
respiratorias (no hay datos suficientes sobre el impacto
en la meningitis). A pesar de las recomendaciones bien
conocidas por el personal médico –que incluyen a los
pacientes como el presentado, por su hepatopatía
crónica- la vacunación de los grupos de riesgo es
claramente insuficiente 14.
El caso discutido fue
presentado a expertos en el tema: los doctores D. van de
Beek (Holanda) y M. Klein (Alemania). En respuesta al
planteo sobre la causa de la hemiparesia en este
paciente, van de Beek postula a la trombosis tardía como
diagnóstico más probable; en cambio Klein cree que la
vasculitis o vasoespasmo fueron responsables del cuadro.
Ambos coinciden que no pueden descartarse las otras
causas ya mencionadas, y resaltan el valor de una RMI o
angio-RMI en el estudio inmediato a la presentación del
déficit neurológico. Con respecto a la indicación de
algún tratamiento adicional, van de Beek mantendría
dexametasona 10 mg/6 hs durante al menos 4 días más,
para luego descender paulatinamente la dosis (en apoyo a
la patogenia de la trombosis tardía presentada por su
propio equipo de investigación). Mientras tanto, Klein
explica que frente a estas complicaciones usualmente
indica la “triple H” (hipervolemia, hipertensión y
hemodilución). Sin embargo, ambos enfatizan que no
existen trabajos que validen el beneficio de estas
conductas.
Volviendo a la pregunta
planteada previamente y después de estos argumentos,
creo que el mecanismo exacto que llevó a la isquemia
cerebral en este paciente es imposible de certificar
in vivo con los métodos de estudio actuales. Si bien
una angio-RMI o una arteriografía aportarían información
valiosa, para este fin es fundamental la anatomía
patológica cerebral.
Actualmente resta
completar el tratamiento antibiótico, implementar
rehabilitación neurológica y completar el estudio de un
probable hepatocarcinoma. Además deberemos estar atentos
a las novedades en este campo, que podrían acompañarse
de cambios en cuanto a la prevención (ej. limitación en
el empleo de dexametasona) y tratamientos dirigidos para
estas complicaciones.
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