Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Consiglio
Enfermedad actual:
Comienza hace 5 días con
dolor de inicio súbito en pie derecho, a predominio en
cara plantar, que cedía inicialmente con
antiinflamatorios no esteroideos, de forma parcial. El
dolor empeora en las últimas 48 horas, agregando
frialdad y coloración azulada en la extremidad afectada.
De 24 horas de evolución
refiere coloración azulada en regiones malares, nariz,
lóbulos auriculares, manos y pies, acompañados de
frialdad, a predominio de miembro inferior derecho.
Antecedentes personales:
·
Peritonitis apendicular en la infancia.
·
Etilista de 240 gramos/día, durante 25 años. Redujo la
ingesta hace 1 año.
·
Consumo esporádico de marihuana y cocaína en los últimos
dos años.
·
Infección por HIV hace 3 años, en contexto de sífilis
primaria. Tratamiento antirretroviral irregular con
Efavirenz, Ritonavir y Zidovudina. Subpoblaciones
linfocitarias (hace 7 meses): linfocitos totales: 2076
cel/mm3, CD4: 104 cel/mm3, CD8:
2013 cel/mm3, relación CD4/CD8: 0.10.
·
Sífilis con tratamiento completo (hace 3 años).
·
Criptococosis meníngea con tratamiento completo (hace 1
año).
·
Hace 10 meses ingresó para estudio de síndrome febril
con masas retroperitoneales evidenciadas en TAC. Biopsia
de masa lateroaórtica: escaso tejido muscular con
estructuras de tipo granulomatosas, sin células gigantes
ni necrosis. Coloraciones especiales (PAS, Grocott) no
evidencian gérmenes específicos. Biopsia de médula ósea:
celularidad conservada, se observan granulomas.
·
Hace 6 meses reingresó por Síndrome ascítico-edematoso
con elevación de enzimas colestasis. Ecografía
abdominal: hepatomegalia, vía biliar de calibre
conservado, bazo de tamaño normal y abundante ascitis.
Líquido ascítico: GASA > 1,1 g/dL, celularidad aumentada
a predominio mononuclear, ADA: 9 UI/L. VEDA: esofagitis
grado B. Eco-doppler espleno-portal: hipertensión
portal, vasos suprahepáticos permeables con flujo
conservado. Serologías virales (VHB, VHC): negativas.
Biopsia de médula ósea: hipercelularidad sin presencia
de microorganismos ni estructuras granulomatosas. Se
continuó con controles por consultorio externo.
Tratamiento: dieta hiposódica y espironolactona 100 mg/d
VO.
Examen Físico:
·
Paciente vigil orientado globalmente.
·
Signos vitales:
PA : 110/80 mmHg, FC : 76 lpm, FR : 15 cpm, T : 35.6º C.
·
Cabeza y cuello:
pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras
blancas. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua
central y móvil, mucosas húmedas. Presenta cianosis
nasal, malar y auricular bilateral. Cuello: cilíndrico,
simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.
·
Aparato respiratorio:
respiración costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado.
·
Aparato cardiovascular:
ruidos normofonéticos, sin soplos R3, R4.
·
Abdomen:
plano, cicatriz de Mac-Burney, sin circulación
colateral. Timpanismo conservado, espacio de Traube
libre. Hígado a 3 cm por debajo del reborde costal
derecho, borde superior en 6to espacio intercostal
derecho. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos
conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión
negativa bilateral.
·
Neurológico:
funciones superiores, pares craneales, motilidad activa
y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Sin asterixis ni
signo de rueda dentada. Marcha no evaluable,
imposibilitada por dolor en miembro inferior derecho.
·
Miembros superiores:
cianosis y frialdad en manos con pulsos, tono, trofismo,
fuerza y sensibilidad conservados.
·
Miembros inferiores:
cianosis bilateral, a predominio en pie derecho, relleno
ungueal prolongado, hiperestesia plantar derecha. Pulsos
femorales conservados, poplíteos, tibiales y pedios
ausentes a nivel bilateral. Tono y trofismo conservado.
Edema infrapatelar, con signo de godet ++, simétrico.
(Imágenes 1 y 2)
·
Genital:
pene sin lesiones, testículos en bolsa, presenta lesión
cutánea hipopigmentada en escroto.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 3 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 6 |
Día 7 |
Hemoglobina (g/dL) |
14,4 |
14,4 |
13,1 |
13,1 |
12,5 |
|
12,5 |
Hematocrito (%) |
35,5 |
40,4 |
37,4 |
36,6 |
34,7 |
|
36 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
6.500 |
7.200 |
8.610 |
9.210 |
13.430 |
|
13.050 |
Plaquetas/mm3 |
425.000 |
|
391.000 |
363.000 |
403.000 |
|
455.000 |
Glicemia (mg/dL) |
75 |
55 |
62 |
58 |
88* 174 |
152 |
65 |
Urea (mg/dL) |
51 |
38 |
18 |
16 |
18 |
|
22 |
Creatinina (mg/dL) |
1,02 |
0,69 |
0,52 |
0,43 |
0,45 |
|
0,43 |
Natremia (mEq/L) |
126 |
129 |
119 |
120 |
125 |
127 |
130 |
Kaliemia (mEq/L) |
4,9 |
4,9 |
3,89 |
125 |
3,75 |
4 |
4,28 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,17 |
|
|
|
|
|
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,05 |
|
|
|
|
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,12 |
|
|
|
|
|
|
ASAT (UI/L) |
54 |
|
|
|
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
34 |
|
|
|
|
|
|
FA (UI/ L) |
714 |
|
|
|
|
|
|
GGT(UI/L) |
90 |
|
|
|
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
3.005 |
|
|
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
|
|
1,6 |
|
|
|
|
TP (segundos) |
14,7 |
|
|
|
|
|
|
KPTT (segundos)
|
29 |
43 |
35-38 |
36 |
32*38 |
44 |
46 |
Tasa de protrombina (%) |
81 |
|
|
|
|
|
|
Sodio urinario |
|
|
94 |
|
|
|
|
Potasio urinario |
|
|
52 |
|
|
|
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tabla valores normales
Orina Completa:
amarillo
límpida, densidad:
1020, pH: 6.5. Sin glucosuria, proteinuria ni
hemoglobinuria. Sedimento con leucocitos y células
epiteliales escasas, hematíes y cilindros hialinos
aislados.
Radiografía de tórax de
frente (Imagen 3):
sin alteraciones del marco óseo, hemidiafragma derecho
ascendido impresiona ascendido. Índice cardiotorácico
conservado, senos cardiofrénicos y costofrénicos libres.
Hilio derecho prominente. No se observan lesiones pleuro-parenquimatosas.
ECG:
Ritmo regular, sinusal. Frecuencia cardíaca de 75. Onda
P 0,08 seg,
PR: 0,12 seg, QRS: 0,08
seg, T: oponentes, asimétricas en V2 y V3. QT: 0,20 seg,
AQRS: +10º. Complejos pequeños en derivaciones
bipolares.
Citofisicoquímico de
líquido ascítico:
Blanco turbio. Glucosa: 1,06 g/L, proteínas: 7 g/L,
colesterol total: 19mg/dL, Colinesterasa: 226 UI/L,
amilasa: 10 UI/L, LDH: 129 UI/L. Reacción de Rivalta
negativa. Recuento de elementos: 250 cel/mm3, a
predominio mononuclear.
Serologías virales:
-
VHC, VHB: negativas.
-
Antígeno pp65: negativo.
Laboratorio Inmunológico:
-
FAN: no reactivo.
-
FR: no reactivo.
-
VDRL: negativa.
-
Crioglobulinas: negativas.
-
Crioaglutininas: negativas.
-
Acs. Anticardiolipinas (IgM e IgG): negativos.
Ecografía doppler de miembros inferiores (día 2):
ausencia de flujo a nivel de arteria peronea y tibial
posterior derecha, con engrosamiento parietal de todos
los vasos evaluados, sin trombos en su interior.
Hemocultivos:
negativos hasta el día de la fecha.
Evolución:
·
Mejora la acrocianosis, persistiendo la sintomatología
nivel de pie derecho, con frialdad, cianosis y dolor.
Agrega aumento del diámetro en ese miembro, con una
diferencia con respecto a contralateral de 15 cm a nivel
de raíz de muslo, y 12 cm infrapatelar. Rodeando la zona
de cianosis, se observa zona eritematosa en tobillo y
pierna derecha.
·
Se toman hemocultivos, y comienza tratamiento con
cefalotina, nifedipina y cilostazol vía oral.
·
Debido a la posibilidad de cuadro de vasculitis, se
realizan pulsos de metilprednisolona. Se toma biopsia
arterial.
·
El paciente se mantiene normotenso, con registros
febriles diarios, desde el tercer día de internación.
Pendiente:
·
Informe definitivo de hemocultivos.
·
Determinación de ADA en líquido ascítico.
·
Cultivo para gérmenes comunes, BAAR, y micológico de
líquido ascítico.
·
PCR para VHC.
·
TAC abdomen y pelvis con contraste endovenoso.
·
Informe de biopsia arterial. |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 9 de septiembre de 2010, a cargo de la
Dra. Esilda Giancola. |
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