Presentación del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Leiva
Enfermedad actual:
Comienza
hace 3 días con tos y expectoración hemoptoica.
De 24 horas de evolución
refiere sensación febril acompañada de sudoración, sin
escalofríos, que cede con paracetamol.
En las últimas 12 horas
refiere disnea (ante moderados esfuerzos), e incremento
de la tos y la expectoración.
Antecedentes personales:
·
Tabaquista 30 cigarrillos/día (desde hace 35 años).
·
Neumonía aguda de la comunidad (hace 20 años).
·
Refiere asma crónica, diagnosticada hace más de 10 años,
en tratamiento irregular con formoterol a demanda. Sin
controles desde hace más de 5 años. Internaciones
repetidas por crisis asmáticas en sala general, nunca
requirió asistencia mecánica respiratoria.
Examen Físico:
Vigil, orientada
globalmente.
Signos vitales: PA: 130/80
mmHg FC: 70 lpm FR: 20 cpm T°: 36.8°C.
Cabeza y cuello:
Normocéfala, cabello bien implantado, escleras blancas,
conjuntivas pálidas. PIR. MOE completos. Piezas
dentarias incompletas, mucosas húmedas. Cuello
cilíndrico simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
Tórax: diámetro
anteroposterior aumentado. Sin cicatrices. Columna
sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa.
Aparato cardiovascular: No
se observan latidos patológicos. No se palpan latidos
patológicos. Ruidos normofonéticos. Sin R3 ni R4 ni
soplos.
Aparato respiratorio:
Respiración costo abdominal con tiraje subcostal sin
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado con roncus
bilaterales y sibilancias espiratorias. Espiración
prolongada.
Abdomen: globuloso, con
cicatriz infraumbilical. Sin circulación colateral. No
se palpan visceromegalias. Blando depresible indoloro,
ruidos hidroaéreos positivos.
Miembros: tono trofismo,
fuerza y temperatura conservados. No palpo edemas ni
adenopatías.
Neurológico: Funciones
superiores conservadas. Motilidad activa y sensibilidad
conservadas. ROT simétricos. Sin signos meníngeos.
Marcha y equilibrio conservadas. Respuesta flexora
bilateral.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 8 |
Día 11 |
Día 15 |
Hemoglobina (g/dL) |
11 |
10 |
9 |
8 |
7,8 |
8 |
7,2 |
Hematocrito (%) |
35 |
32 |
28 |
26 |
25 |
26 |
24,7 |
Leucocitos (cel/mm3) |
13.100 |
11.000 |
|
|
11.000 |
18.100 |
16.000 |
Plaquetas (cel/mm3) |
293.000 |
310.000 |
|
|
280.000 |
320.000 |
360.000 |
Glicemia (mg/dL) |
130 |
117 |
|
|
103 |
110 |
107 |
Urea (mg/dL) |
33 |
35 |
|
|
51 |
|
58 |
Creatinina (mg/dL) |
0,6 |
0,5 |
|
|
0,7 |
|
0,5 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
141 |
|
|
144 |
|
143 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,9 |
3,1 |
3,4 |
3,2 |
3,15 |
3,4 |
3,4 |
LDH (UI/L) |
|
|
|
|
343 |
|
724 |
FiO2 |
21 |
|
21 |
|
|
21 |
|
pH |
7,42 |
|
7,45 |
|
|
7,51 |
|
PaO2 |
67 |
|
66 |
|
|
61 |
|
PaCO2 |
35 |
|
43 |
|
|
42 |
|
EB |
-1,4 |
|
5 |
|
|
9 |
|
Bic ST |
23 |
|
38 |
|
|
32 |
|
Bic R |
22 |
|
29 |
|
|
32 |
|
% Sat Hb |
93 |
|
94 |
|
|
94 |
|
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tabla valores normales
Serologías virales:
HIV, HBV y HCV: negativos.
Laboratorio inmunológico:
FAN: negativo.
Acs. Anti-ADN: negativos.
Acs. Anti-mieloperoxidasa:
negativos.
Acs. Anti-proteinasa 3:
negativos.
Complemento: C3, C4 y CH50
normales.
Frotis de sangre periférica (día 10): Microhematocrito: 25%. Leucocitos:
15.000 (neutrófilos segmentados: 94%, linfocitos: 6%).
Se observan granulaciones tóxicas.
Orina completa:
Amarillo claro. Aspecto límpido, pH: 6.0, densidad:
1005. Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos hemoglobina
y pigmentos biliares: no contiene. Sedimento: hematíes,
leucocitos y células epiteliales: aisladas. Piocitos y
cilindros no se observan.
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, FC: 70 lpm, P: 0,08 seg, PR: 0,12 seg,
QRS: 0,08 seg, ST isonivelado. QT: 0,32 seg. AQRS: +20°.
Radiografía de tórax de
frente (al ingreso):
sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico
conservado. Opacidades bilaterales difusas
intersticio-alveolares a predominio basal. Senos
costofrénicos y cardiofrénicos aparentan libres. (Imagen
1)
Radiografía de tórax de
frente (día 5):
sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico
conservado. Opacidades bilaterales difusas
intersticio-alveolares perihiliares, de predominio basal
que respetan periferia de campos pulmonares. Senos
costofrénicos y cardiofrénicos aparentan libres. (Imagen
2)
Ecocardiograma:
cavidades ventriculares de tamaño normal. Espesor
parietal normal. FSVI conservada. Raíz aórtica normal.
Dilatación leve de aurícula izquierda. Pericardio sin
alteraciones y sin derrame.
Ecografía de miembros inferiores con compresión: territorio poplíteo y
femoral bilateral con compresión adecuada.
TAC de tórax de alta resolución (día 6): imágenes de consolidación parcheadas
de base a vértices distribuidas en forma difusa en ambos
campos pulmonares con engrosamiento de las paredes
bronquiales, broncograma aéreo y patrón en vidrio
esmerilado. Sin derrame pleural. Diagnósticos
diferenciales: proceso inflamatorio infeccioso versus
hemorragia intrapulmonar (Imágenes 3, 4 y 5)
Nasofibrolaringoscopia (día 7):
fosas nasales, tabique y cornetes sin particularidades.
Complejo osteo-meatal libre. Cavum libre, base de la
lengua sin particularidades. Valécula y senos piriformes
sin particularidades. Se evidenció sangre en hipofaringe
proveniente de vías aéreas inferiores.
Broncofibroscopia con lavado bronquioalveolar (BAL) (día
8):
se observan
cuerdas vocales y tráquea. Sin particularidades. Árbol
bronquial derecho e izquierdo: sin lesiones, abundantes
secreciones sanguinolentas.
Cultivo para gérmenes comunes en esputo (2 muestras): positivo para
Pseudomona aeruginosa, sensible a amikacina,
aztreonam, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacina,
colistín, gentamicina, meropenem, piperacilina y
piperacilina-tazobactam.
Cultivo para BAAR en BAL y esputo:
Negativo
Cultivo micológico de BAL:
negativo.
Hemocultivos:
negativos.
Evolución:
al ingreso se interpreta el cuadro como neumonía aguda
de la comunidad e inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam
y claritromicina, completándolo (10 días totales).
Además, se indican nebulizaciones con salbutamol e
hidrocortisona EV 100 mg cada 6 horas. Permaneció
afebril, con esputo hemoptoico y con función
respiratoria estable.
Durante la internación la
paciente se evidenció descenso de los valores del
hematocrito, sin repercusión hemodinámica. Se realiza
TAC de tórax de alta resolución.
Por sospecha de cuadro de
hemorragia alveolar difusa se evalúa la realización de
pulsos de metilprednisolona. Ante la presencia de
leucocitosis y aislamiento de Pseudomona aeruginosa
en cultivo de esputo, se decide diferir dicha
terapéutica e iniciar tratamiento con cefepime.
Evoluciona afebril,
mejoran la tos y la expectoración hemoptoica. Desciende
parcialmente el recuento de leucocitos. Los hematocritos
y la función respiratoria se mantienen estables.
Pendiente:
-
Cultivo definitivo de esputo post-BAL
-
Citología de BAL
-
TAC de tórax de control |