Presentación del
caso clínico
Dr. Orive
Mariana
Enfermedad Actual:
comienza 6 meses previos a la consulta con pérdida de
peso (aproximadamente 15kg) con apetito conservado. De 4
meses refiere aparición de edemas bilaterales
inframaleolares indoloros. De 2 meses refiere disnea
ante moderados esfuerzos acompañada de de tos y
expectoración clara, que progresa a mucopurulenta en las
últimas semanas.
Antecedentes Personales:
·
Ex-tabaquista de 20 cig/día por 10 años (cesó el hábito
hace 3 años).
·
Etilista de 80g/día por 10 años.
·
Apendicetomía hace 10 años.
·
Estudios de función tiroidea en contexto de fibrilación
auricular e hipertensión en paciente joven, hace 6 meses
(TSH: 109 µUI/mL y T4L: 7,1 ng/dL, T3: 8,3 ng/dL).
No concurrió a controles con endocrinólogo de cabecera
hasta el día del ingreso. Tratamiento irregular con
furosemida 40 mg/d y bisoprolol 5 mg/d.
Examen Físico:
Paciente Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales:
PA 160/100 mmHg, FC 140 lpm (irregular), FR 16 cpm, T
36ºC.
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas. Escleras ictéricas, mucosas
húmedas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico,
simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Expansión de bases y vértices disminuida en base
derecha. Abolición de vibraciones cocales y matidez
desplazable en base derecha. Abolición del murmullo
vesicular en base derecha, presentando rales crepitantes
en base izquierda.
Aparato cardiovascular:
ritmo irregular, ruidos normofonéticos, sin R3 ni R4; no
se ausculta soplo.
Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible,
no doloroso a la palpación, Traube libre. Timpanismo
conservado. Hígado palpable 2cm por debajo del reborde
costal. Sin esplenomegalia
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky
negativos. Reflejos osteotendinosos (++), simétricos.
Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar
flexora bilateral.
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados. Presenta edemas bilaterales infrapatelares,
asimétricos (miembro inferior derecho 2cm mayor con
respecto al izquierdo), signo de godet (++).
Genital:
Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
46 |
44 |
Hematocrito (%) |
15 |
14 |
Leucocitos (cel/mm3) |
12.960 |
10.670 |
Plaquetas (cel/mm3) |
240.000 |
232.000 |
Glicemia (mg/dL) |
124 |
143 |
Uremia (mg/dL) |
51 |
61 |
Creatininemia (mg/dL) |
1,1 |
1,08 |
Natremia (mEq/L) |
135 |
139 |
Kalemia (mEq/L) |
4,3 |
3,4 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
4,2 |
3,8 |
Bilirrubinemia directa (mg/dL) |
3 |
2,8 |
Bilirrubinemia indirecta (mg/dL) |
1,2 |
1 |
ASAT (UI/L) |
27 |
25 |
ALAT (UI/ L) |
19 |
17 |
FA (UI/ L) |
308 |
290 |
GGT(UI/L) |
142 |
130 |
VES (mm/1ºh) |
4 |
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Albúmina (g/dl) |
2,2 |
|
Calcio (mg/dl) |
7,4 |
|
Fosfatemia (mg/dl) |
4,1 |
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tabla valores normales
Estado ácido-base (FiO2 21%):
pH: 7.45, PaCO2: 36.4 mmHg, PaO2:
94.4 mmHg, EB: 1.3, HCO3 st: 25 mEq/L, HCO3
r: 25 mEq/L, Saturación de Hb: 97.7%.
Orina completa:
ámbar, opalescente, densidad 1030, pH 5.5, proteínas
3.45 g/L, pigmentos biliares +++, urobilinas +.
Sedimento: hematíes aislados, leucocitos escasos,
cilindros hialinos granulosos 1/5 campos.
Perfil lipídico:
colesterol total de 165mg/dL, HDL: 20mg/dL,
triglicéridos: 88mg/dL.
Hemoglobina glicosilada:
5,4%.
Determinaciones hormonales:
TSH: 5,16 µUI/mL, T4L:1,40 ng/dL.
Citofisicoquímico de líquido pleural:
glucosa: 1.3 g/L; proteínas: 15 g/L, albúmina: 9 g/L,
colesterol total: 37 g/L, triglicéridos: 27g/L,
colinesterasa: 915 UI/L, amilasa 33UI/L, LDH: 174UI/L,
pH: 7.49, reacción de Rivalta: negativa. Recuento de
elementos: 185 cel/mm3.
Radiografía de tórax de frente:
sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico
aumentado y botón aórtico prominente. Opacidad homogénea
que ocupa seno costofrénico derecho y 1/3 inferior de
campo pulmonar derecho y produce signo de la silueta con
la silueta cardíaca. Se observa también radioopacidad
en región parahiliar derecha. Senos costofrénico y
cardiofrénico izquierdos libre. (Imagen 1)
Electrocardiograma:
ritmo irregular, FC: 150 lpm; no se visualiza onda P, se
observa tremulación en la línea de base, QRS 0,08
segundos, ST isonivelado. AQRS:+10.
Ecografía renal:
situación, tamaño y estructura normal de ambos riñones.
Se observa líquido en espacio de Morrison y fondo de
saco de Douglas.
Ecocardiograma transtorácico:
cavidades ventriculares y aurícula dilatada, función
sistólica ventricular izquierda deprimida, discinesia
apical, signos de bajo flujo transvalvular aórtico,
calcificación de los anillos mitral y aórtico,
impresiona hipoflujo pulmonar. Sin derrame pericárdico.
Ecografía con compresión de ambos miembros inferiores:
compresión adecuada en territorios poplíteo y femoral.
Pendiente:
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Orina de 24hs
·
Serologías para enfermedad de Chagas, HIV, VHC y VHB
·
VDRL
·
Laboratorio inmunológico
·
Esputo para BAAR
·
TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste
·
Ecodoppler cardíaco
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 22 de septiembre de 2010, a cargo de la
Dra. Giancola Esilda. |
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