Presentación del
caso clínico
Dr. Francisco
Consiglio
Enfermedad actual:
Comienza 3 meses previos con astenia, hiporexia y
pérdida de peso (8 Kg), junto a disnea de esfuerzo
progresiva, actualmente desencadenada por esfuerzos
mínimos.
Del mismo tiempo de evolución refiere dolor en ambos
miembros inferiores, a predominio izquierdo, de
intensidad máxima, que dificulta la deambulación y
presenta escasa respuesta a analgésicos no opioides.
Acompañando el cuadro antes mencionado, refiere
hipermenorrea, en estudio por el Servicio de
Ginecología.
Antecedentes personales:
·
Hipertensa (sin tratamiento).
·
Ex-tabaquista (ocasional).
·
Etilista (240 g/d).
·
Ginecológicos:
gestas 8, partos 7, abortos 1. Refiere menstruaciones
periódicas hasta hace 3 meses, cuando comienza con
hipermenorrea.
Ecografía transvaginal (3 semanas previas): miomatosis
uterina, endometrio heterogéneo, anexo derecho normal, y
en izquierdo informa MOE ovárica, sólida.
·
Endocrinológicos:
bocio multinodular eutiroideo, diagnosticado hace 9
años.
Se realizó biopsia de tiroides hace 2 años, que informa
lesión folicular de dudosa etiología. No se pudo
completar estudio de dicha lesión debido falta de
adherencia de controles.
TAC de tórax sin contraste endovenoso (3 semanas
previas): A nivel tiroideo imágenes hipodensas
bilaterales nodulillares, con calcificaciones
periféricas, la de mayor tamaño en lóbulo izquierdo, que
desplaza ligeramente la tráquea hacia la derecha. A
nivel pulmonar informa múltiples formaciones
nodulillares con patrón de distribución hematógena, de
base a vértice, sólidas, algunas cavitadas y otras
confluentes.
Examen físico:
·
Paciente vigil orientada globalmente, impresiona
severamente enferma.
·
Signos vitales:
PA: 150/110 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,5º C.
·
Cabeza y cuello:
pupilas isocóricas, reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas, escleras
blancas. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua
central y móvil, mucosas húmedas. Cuello: cilíndrico,
simétrico, se palpan a nivel tiroideo pequeños nódulos
bilaterales de consistencia duro-pétreas, indoloros. No
se palpan adenopatías regionales.
·
Examen mamario:
se palpa nódulo en mama izquierda, en cuadrante
súpero-externo de consistencia duro-elástica. No se
evidencian adenopatías satélites.
·
Aparato respiratorio:
respiración costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos
agregados.
·
Aparato cardiovascular:
ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin soplos R3 ni
R4.
·
Abdomen:
globuloso, presenta hernia en la línea media, en
hemiabdomen superior. Hígado a 2 cm por debajo del
reborde costal derecho, borde superior en 6º
espacio intercostal derecho. Se palpa polo inferior
esplénico. Se palpa masa pelviana (10cm por 10cm) que
ocupa fosa ilíaca derecha a hipogastrio. Ruidos
hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño
percusión negativa bilateral.
·
Neurológico:
funciones superiores, pares craneales, motilidad activa
y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha
imposibilitada por dolor a predominio de miembro
inferior izquierdo.
·
Miembros
Tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. No se
evidencia dolor a la palpación de masas musculares.
·
Genital:
Se evidencia flujo vaginal serohemático escaso. Sin
lesiones vulvares evidentes.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
10,7 |
10,8 |
Hematocrito (%) |
33 |
31 |
Leucocitos (cel/mm3) |
11.300 |
11.310 |
Plaquetas (cel/mm3) |
373.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
118 |
100 |
Uremia (mg/dL) |
27 |
38 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,98 |
1,24 |
Natremia (mEq/L) |
134 |
135 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,7 |
4,49 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
0,9 |
|
ASAT (UI/L) |
22 |
|
ALAT (UI/ L) |
10 |
|
FA (UI/ L) |
216 |
|
GGT(UI/L) |
28 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
4.787 |
|
Albúmina (g/dL) |
3,5 |
|
TP (segundos) |
14 |
|
KPTT (segundos) |
25 |
|
Calcemia (mg/dL) |
8,6 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
3,4 |
|
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tabla valores normales
Perfil tiroideo:
TSH: 3,47 µUl/ (VN: 0,27-4,2)
T4 libre: 1,6 ng/dl. (VN: 0,93-1,7)
Tiroglobulina: >1000 ng/ml. (VN: 1,4-78)
Orina Completa:
Amarillo límpida, densidad 1005, pH 5, hematíes,
leucocitos y células epiteliales escasas, piocitos
aislados.
ECG:
Ritmo regular, sinusal. Frecuencia cardíaca de 120. Onda
P 0,10 seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, T: asimétricas.
QT: 0,32 seg, AQRS: 0º.
Radiografía de tórax de frente:
índice cardiotorácico conservado, con hemidiafragma
derecho ascendido. Se observan múltiples imágenes
radiopacas nodulillares, de base a vértice a nivel
bilateral (imagen 1). Fondos de saco costofrénicos y
cardiofrénicos libres.
TAC de cuello, tórax abdomen y pelvis con contraste:
Glándula tiroides aumentada de tamaño, heterogénea, con
múltiples calcificaciones en su interior, en el lóbulo
derecho se observan al menos dos formaciones quísticas
(de 10mm por 10 mm), una de las cuales impresiona tener
componente mixto, quístico- sólido. En el lóbulo
izquierdo se observa un área heterogénea de 40 mm
céfalo-caudal por 20 mm por 25 mm, con calcificaciones y
refuerzo heterogéneo postcontraste. Podría
corresponderse con patología neoformativa primaria de
tiroides (imagen 2).
Múltiples imágenes redondeadas y distribuidas de vértice
a base en todo el parénquima pulmonar con signo de
conexión vascular en relación a secundarismo (imagen 3).
Voluminosa masa intrapélvica (160 mm por 70 mm por 80 mm),
predominantemente quística con septos y en menor medida
áreas solidas, que contacta con cara superior vesical e
impresiona invadirla (sugerente de proceso neoformativo
primario ovárico). Útero aumentado de tamaño con
endometrio engrosado, heterogéneo (imágenes 4 y 5).
Áreas líticas en cuerpos vertebrales dorsales y lumbares
(imágenes 6 y 7).
Evolución:
La paciente permanece normotensa y afebril durante la
internación, con notable mejoría de dolor en miembros
con el tratamiento analgésico con opiáceos. Persiste con
astenia, astenia y disnea ante pequeños esfuerzos.
Pendiente:
·
Serologías virales.
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Punción tiroidea guiada bajo ecografía.
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