Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio
 

Enfermedad actual:

Paciente con hipertiroidismo (sin tratamiento) que comienza 45 días previos con pirosis y sensación de plenitud gástrica, acompañadas por hipo y tos emetizante de manera episódica. Por este motivo consulta a otro centro asistencial, donde se realizó ecografía abdominal y videoendoscopía digestiva alta (VEDA) constatándose hernia hiatal y gastropatía erosiva. Comenzó tratamiento con esomeprazol, clebopride, simeticona y bromacepam, con remisión parcial de la sintomatología.

En los últimos 20 días refiere astenia progresiva y pérdida de peso (15 kg), acompañados de hiporexia y debilidad generalizada. Niega palpitaciones, sudoración, temblores, sensación febril y ansiedad acompañando el cuadro.

Del mismo tiempo de evolución refiere visión borrosa, de instauración insidiosa, que afectó inicialmente el ojo izquierdo y luego se hizo bilateral, impidiendo las actividades cotidianas (domésticas y laborales). Se acompañó de epífora leve. Niega diplopía y dolor  ocular.

Antecedentes personales:

·         Endocrinos:

Hipertiroidea (diagnóstico hace 5 años). Inicialmente recibió tratamiento con metilmercaptoimidazol y propranolol, que suspende luego de 3 semanas por efectos adversos (leucopenia). Abandonó posteriormente los controles. Refiere exoftalmos progresivo hasta la consulta actual.

Perfil tiroideo (2 semanas previas): TSH <0,01 µUI/ml (VN: 0,25 a 4,2) T4 libre 5,38 ng/dl (VN: 0,9 a 1,8), tiroxina sérica 17,74 µg/dl (VN: 5,1 – 12).

Centellograma tiroideo (10 días previos): lóbulo derecho de 50 mm de diámetro céfalo caudal y 26 mm de diámetro coronal. El lóbulo izquierdo tiene un diámetro céfalo caudal de 43 mm y un coronal de 20 mm. Concentración del radiofármaco homogénea en ambos lóbulos, sin evidenciarse áreas francas de hipo o hipercaptación. (Imagen 1)

Retoma tratamiento con metilmercaptoimidazol y propranolol 48 horas previas a la consulta.

·         Cortisol sérico (7 días previos): 5,3 µg/dl (VN: 6,7 a 22,6)

·         Gastrointestinales:

Ecotomografía en tiempo real de hígado, vías biliares y páncreas (un mes previo): sin alteraciones.

VEDA con tomas de biopsias: hernia hiatal por deslizamiento, gastropatía. Se toman muestras biópsicas que informan ausencia de Helicobacter pylori, y en región antral y corporal signos  leves de hiperplasia foveolar, con edema del corion interglandular y vasocongestión e hiperplasia de células parietales. (Imagen 2)

·         Ginecológicos: 3 gestas, 2 partos, 1 aborto. Menstruaciones periódicas, normales. MAC: DIU.

Antecedentes familiares:

Refiere patología tiroidea en familiares de primer y segundo grado (dos tías con “bocio” y hermana con hipertiroidismo en tratamiento).

Examen Físico:

·         Paciente vigil orientada globalmente, impresiona enferma.

·         Signos vitales: PA: 90/60 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 cpm, T: 36,3º C.

·         Cabeza y cuello: normocéfala, exoftalmos bilateral y leve estrabismo divergente,  epífora leve. Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Agudeza visual: ojo izquierdo: luces-sombras; ojo derecho: cuenta dedos. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas. (Imagen 3)

Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpan lóbulos tiroideos levemente aumentados de tamaño, de consistencia elástica. No palpo adenopatías.

·         Examen mamario: no se evidencian hallazgos patológicos.

·         Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos, R3, ni R4.

·         Abdomen: Plano sin cicatrices ni circulación colateral, piercing umbilical. No se palpan visceromegalias, espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

·         Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio acorde a disminución de agudeza visual. Resto de pares craneales sin alteraciones. No se evidencia temblor.

·         Miembro: tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías.

·         Genital: Vulva e introito sin lesiones ni secreción.

Laboratorio:

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Orina Completa: amarillo límpido, densidad 1010, pH 6. Sedimento: leucocitos y células epiteliales escasas, sin piocitos.

ECG: Ritmo regular y sinusal. Frecuencia cardíaca de 70. Onda P 0,08 seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, T: asimétricas. QT: 0,32 seg, AQRS: +15º.

Radiografía de tórax de frente: índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones en marco óseo. Senos costofrénicos y costodiafragmáticos libres. No se observan imágenes patológicas pleuro-parenquimatosas (Imagen 4).

TAC de cráneo y órbitas: sin lesiones vasculares isquémicas  ni hemorrágicas intra o extraaxiales. Sistema ventrículo-cisternal respetado y permeable. Línea media respetada. No se observan lesiones ocupantes de espacio (Imagen 5). Exoftalmos, sin evidencia de masa retroocular. Estructura ósea orbitaria conservada (Imagen 6).

Evolución:

Inicialmente se interpretó a la paciente como una probable insuficiencia suprarrenal aguda, por lo que se inició tratamiento con corticoides.

También se indicaron medidas dietéticas por la patología digestiva, mejorando la sintomatología durante la internación.

A su vez se comenzó estudio por su disminución de agudeza visual con servicio de oftalmología, e interpretó el cuadro como probable oftalmopatía asociada al hipertiroidismo y en conjunto se decide comenzar con pulsos de corticoides en espera de RMI para mejor estudio de la región orbitaria y craneal.

Estudios pendientes:

·         RMI de órbitas bilateral cortes axiales y coronales con supresión grasa, y cráneo, con focalización en región selar.