Presentación del caso clínico

Dra. Agustina Rodil
 

Enfermedad Actual: comienza hace 3 meses con pérdida de peso de 12 Kg, asociada a disminución voluntaria de la ingesta y a abandono de su medicación habitual (corticoides).

Hace 1 mes comienza con astenia y mialgias, predominantes en miembros inferiores.

Dicho cuadro progresa, presentado 3 días previos a la consulta debilidad que le impedía la deambulación y caídas. 

En las últimas 12 horas pierde la capacidad de mover sus extremidades y el sostén cefálico, por  lo que su familia la trae a la consulta.

Antecedentes Personales:

·       Hepatitis autoinmune, desde 1 año. Diagnóstico hecho en el contexto de ictericia y astenia. Serología para VHB y VHC negativas.

·       Laboratorio inmunológico (12 meses previos): FAN + 1/40 (patrón moteado). Acs. ACL1 y Anti LKM negativos. Acs. anti-gliadina y anti-células parietales positivos.

·       No se realizó biopsia hepática.

·       Comenzó tratamiento con azatioprina (suspendió hace 9 meses por neutropenia), y prednisona 10mg/día (abandonó por cuenta propia hace 2 meses).

Examen Físico:

·       Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

·       Signos vitales: PA: 120/80  mmHg, FC: 70 lpm, FR: 12 cpm, T: 36º C.

·       Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Orofaringe sin lesiones. Sin sostén cefálico. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6, con colapso completo.

·       Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·       Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos. No se ausculta soplo.

·       Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible no doloroso a la palpación. Espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Sin visceromegalias.

·       Neurológico: funciones superiores conservadas. Tetraparesia flácida. Reflejos osteotendinosos ++, simétricos en las cuatro extremidades. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos meníngeos. No se constata flapping ni signo de rueda dentada. Marcha imposibilitada.

·       Miembros: trofismo, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías ni  edemas.

·       Genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

·       Examen Proctológico: esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia normal, sin lesiones en canal anal.

Exámenes complementarios:

 Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Estado Acido-Base Venoso:

Orina completa: color amarillo, densidad: 1015, pH: 7, proteínas 0.4g/l. Sedimento regulares leucocitos, piocitos y células epiteliales. Se observaban gérmenes.

Ionograma urinario (en orina aislada): sodio urinario: 91 mEq/L, potasio Urinario 16 mEq/L, cloro Urinario 100 mEq/L. GAP urinario: + 7. Gradiente transtubular de potasio: 4,4.

Telerradiografía de tórax de frente (imagen 1): Sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico normal, fondos de saco costofrénicos libres. No se observan alteraciones pleurales ni parenquimatosas.

Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal, FC: 75 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,22”; QRS: 0,08”; onda T notablemente aplanada, ST isonivelado. AQRS:+70.

Determinaciones hormonales: TSH: 7.76 mUI/L (VN: 0.2 - 4.2); T4: 1.14 mUI/L (VN: 0.9 – 1.7)

Laboratorio inmunológico:

Factor reumatoide: positivo (1/40)

FAN: negativo

Ecografía Abdominal:

Hígado: Heterogéneo, tamaño conservado, compatible con hepatopatía crónica. Vesícula: Paredes de grosor normal, con microlitiasis. Vía biliar: Calibre conservado. Páncreas: Forma y tamaño normal. Bazo: Forma y tamaño normal. Sin ascitis

Videoendoscopía digestiva alta: hernia hiatal, gastropatía inflamatoria. No se observan várices esofágicas. Primera y segundas porción de duodeno de aspecto normal, se toman muestras para biopsia.

Evolución:

Se inician reposiciones de potasio,  lo que se acompaña de una rápida recuperación de la fuerza motriz. Luego del 3º día de internación, la kalemia se mantuvo dentro de valorares normales (recibiendo un aporte de potasio de  200 mEq/día).

Pendiente:

·         Perfil inmunológico (acs. anti-ADN, complemento, ANCA, acs. anti-músculo liso, acs. anti-gliadina, acs. anti-endomisio, acs. anti-transglutaminasa, acs. LKM y acs.  ACL1

·         Proteinograma por electroforesis.

·         Serología HIV, VHB, VHC.

·         Orina de 24hs.

·         Urocultivo.

·         Informe de biopsia de mucosa gástrica y duodenal.

·         Estudio del hierro.

·         Frotis de sangre periférica.